安全醫(yī)療管理制度15篇

包括哪些

安全醫(yī)療管理制度旨在確保醫(yī)療機構的日常工作能夠安全、有效地進行，其核心內容主要包括以下幾個方面：

1. 安全操作規(guī)程：明確各類醫(yī)療設備的操作流程，防止誤操作導致的安全事故。

2. 緊急事件處理：制定應對醫(yī)療突發(fā)事件的預案，如患者突發(fā)狀況、設備故障等。

3. 員工培訓：定期進行醫(yī)療安全知識和技能的培訓，提升員工的安全意識和應急能力。

4. 風險評估：定期評估醫(yī)療活動中的潛在風險，及時采取預防措施。

5. 記錄與報告：建立完善的事故記錄和報告機制，以便分析原因，改進管理。

培訓內容

安全醫(yī)療培訓應涵蓋以下關鍵領域：

1. 醫(yī)療法規(guī)：讓員工了解并遵守相關法律法規(guī)，確保醫(yī)療服務的合法性。

2. 感染控制：教授正確的衛(wèi)生習慣和防護措施，防止交叉感染。

3. 設備操作：詳細講解各類醫(yī)療設備的正確使用方法和保養(yǎng)知識。

4. 應急響應：模擬演練各種緊急情況下的應對策略，提高應急反應速度。

5. 藥物安全：強調藥物的正確配制、存儲和使用，防止藥物誤用或過量。

6. 患者溝通：培養(yǎng)良好的醫(yī)患溝通技巧，減少因誤解引發(fā)的安全問題。

應急預案

1. 突發(fā)疾病事件：設立快速評估、隔離和治療流程，確?；颊甙踩?。

2. 設備故障：預先設定備用方案，如備用設備、手動操作指南等。

3. 醫(yī)療廢物處理：制定應急處理程序，防止廢物泄漏造成的危害。

4. 火災或其他自然災害：設定疏散路線，定期進行疏散演練。

5. 信息安全：建立數(shù)據(jù)備份和恢復計劃，防止患者信息泄露。

重要性

安全醫(yī)療管理制度對于醫(yī)療機構的運營至關重要，它不僅保護了患者的生命安全，也維護了醫(yī)護人員的職業(yè)安全。通過規(guī)范化的操作流程、全面的培訓和有效的應急預案，醫(yī)療機構可以降低事故風險，提升服務質量，樹立良好的公眾形象。良好的安全醫(yī)療管理制度也有助于提升員工的工作滿意度，增強團隊凝聚力，從而為整個醫(yī)療體系的穩(wěn)定運行打下堅實基礎。

安全醫(yī)療管理制度范文

第1篇 麻醉科醫(yī)療質量與安全管理制度

為全面提高我院醫(yī)務人員的醫(yī)療技術水平及服務水平，進一步提高醫(yī)療質量、保證醫(yī)療安全和患者安全，減少醫(yī)療糾紛，杜絕醫(yī)療事故，按照我院醫(yī)療質量管理的相關文件精神，結合我科實際情況，制定科室質量與安全管理制度及工作職責。

一、組織機構

成立科室醫(yī)療質量控制小組 在科主任的領導下，具體負責科室醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進方案，完成各項醫(yī)療指標的控制、分析工作，診療過程中質量問題的發(fā)現(xiàn)、整改工作。

組? 長：王世平

副組長：劉運彬

成? 員：魯雪梅? 陳? 利? 吳爐霜? 王冰梅

由魯雪梅同志兼任質控員。

二、醫(yī)療質量控制內容

科室質量控制包括醫(yī)療指標、規(guī)章制度、病歷書寫質量、培訓與考核、醫(yī)患溝通及知情告知、醫(yī)療安全和醫(yī)療風險監(jiān)控六個部分。

（一）醫(yī)療指標

1.麻醉人數(shù)≥醫(yī)院對科室的醫(yī)療指標的要求；

2.麻醉死亡率≤0.02%；

3.臨床及藥物試驗、醫(yī)療器械試驗、手術、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率：100%；

3.急危重癥搶救成功率≥80%；

4.院內急會診到位時間≤10分鐘；

5.甲級病案率≥90%；

6.藥品比例≤28%；

7.重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率100%；

8.完成指令性任務比例100%；

9.各種神經組滯成功率≥90％；

10.硬膜外阻滯成功率≥95%；

11.嚴重麻醉并發(fā)癥發(fā)生率≤0.04%；

12.年醫(yī)療事故發(fā)生率0；

13.非危重病人死亡率≤0.02%；

14.術前訪視、術后隨訪率100％；

15.椎管內麻醉后頭痛發(fā)生率＜10％；

16.“三基”考核合格率100％；

17.麻醉記錄單書寫合格率≥98％；

18.技術操作(實施麻醉操作和術中監(jiān)護)合格率100％；

19.硬膜穿破發(fā)生率＜0.6％；

20.搶救設備完好率100％；

21.消毒滅菌合格率100％；

22.麻醉機性能完好率100％；

23.麻醉效果評級100%。

（二）規(guī)章制度

1.落實科級質量管理組織建設制度

（1）科室質控小組每季度至少召開一次科室質控小組會議，全面評價科室質控工作。

（2）不定期開展醫(yī)療質量管理工作，內容應包括本科室醫(yī)療指標完成情況、遵守本科室診療、操作常規(guī)和執(zhí)行核心制度情況，本科室醫(yī)療質量隱患分析、持續(xù)改進措施和加強醫(yī)療質量控制措施等內容。

2.執(zhí)行核心制度：醫(yī)務人員應做到熟知核心制度內容，按照制度要求規(guī)范日常醫(yī)療工作。

（1）首診負責制：及時完成接診、處置及治療，及時完成病歷書寫。需要請相關科室會診時及時聯(lián)系會診，根據(jù)會診意見做進一步處置，并認真及時記錄會診意見。

（2）查房制度：嚴格按照制度要求及時查房。負責麻醉者，在手術前一天到科室熟悉手術病員的病歷、各項檢查結果，詳細檢查病員，了解思想情況，確定麻醉方式。重大手術，與術者一起參加術前討淪，共同制定麻醉方案。

（3）病例討論制度：復雜特殊的患者應當進行科內或多科參與的術前討論，共同制訂麻醉方案，對手術和麻醉中可能發(fā)生的困難和意外做出估計，便于做好麻醉前的準備工作。

（4）會診制度：嚴格按照我院會診制度的要求執(zhí)行，急會診在10分鐘內到達現(xiàn)場；院內普通會診24小時內完成；強調履行會診人員資質；會診申請單書寫符合醫(yī)院要求；我院專家到院外會診、邀請外院專家會診應在醫(yī)務處履行相關手續(xù)。

（5）危重患者搶救制度：嚴格按照我院相關制度執(zhí)行，強調危重患者搶救一般由科主任或主治醫(yī)師組織并主持，科主任或主治醫(yī)師不在時由職稱最高的醫(yī)師主持搶救，并及時報告科主任；重大及特殊病例的搶救應按照我院規(guī)定及時上報醫(yī)務處等部門。搶救中應遵循診療常規(guī)、醫(yī)囑制度，并按照病歷書寫規(guī)范的要求及時書寫搶救記錄。建立并嚴格執(zhí)行本科室危重患者搶救流程，搶救器械及藥品完好率100%。

（6）值班與交接班制度：按照我院相關制度執(zhí)行，杜絕脫崗現(xiàn)象，及時有效處理門急診及住院患者出現(xiàn)的各種情況；遇有危重癥患者的搶救，在及時處置的同時通知上級醫(yī)師；每日值班人員按照科室要求在交接班記錄本匯總記錄。

（7）病歷書寫基本規(guī)范與管理制度：建立科室、診療小組兩級病案質量控制組織。嚴格執(zhí)行病歷環(huán)節(jié)質量和終末質量檢查制度歷。科室病案質量控制小組定期進行病案質量分析，將持續(xù)改進措施等內容記錄在科室質量控制記錄本中。

（8）臨床用血審核制度：執(zhí)行臨床輸血技術規(guī)范，輸血前完善相關檢查，履行告知義務并簽署知情同意書，輸血申請單要有本院主治醫(yī)師或以上人員簽字。

（9）有創(chuàng)診療管理及準入制度：嚴格按照醫(yī)師資質進行相關操作，杜絕非法執(zhí)業(yè)現(xiàn)象；有創(chuàng)操作要嚴格遵循診療常規(guī)實施，操作者在實施診療前應親自與患者或其代理人溝通。履行告知醫(yī)務，實施操作嚴格執(zhí)行查對制度，保證對正確的患者實施正確的操作，操作結束后應即時完成相關記錄，記錄內容應符合病歷書寫規(guī)范的要求。新技術新項目按照我院規(guī)定實施。

（10）醫(yī)療技術準入制度：按照我院醫(yī)療技術和專業(yè)人員資格準入制度、手術分級管理制度、關于開展新技術新項目工作的要求實施。科室應定期對醫(yī)師資質、醫(yī)療技術及手術醫(yī)師分級進行考核，按要求進行診療工作。

（11）查對制度：嚴格執(zhí)行我院查對制度的具體要求，在診療各個環(huán)節(jié)杜絕各類差錯。

① 麻醉實施前：由麻醉醫(yī)師按《手術安全核對表》中內容依次提問患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意、手術部位、麻醉安全檢查、患者過敏史、術前備血等內容，手術醫(yī)師逐一回答，同時巡回護士對照病歷逐項核對并回答。

②手術開始前：由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士按上述方式，再次核對患者身份、手術部位，并確認風險預警等內容。

③患者離開手術室前：由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士按上述方式共同核對實際手術名稱、清點手術用物、確認手術標本、檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管、患者去向等內容。

④三方核對人確認后簽字。當核對人為非本院醫(yī)師時，應當由上級醫(yī)師復核后簽字確認。

⑤ 手術安全核對必須按照步驟進行，核對無誤后方可進行下一步操作。

（三）病歷書寫質量

1.病歷書寫格式及內容符合衛(wèi)生部《病歷書寫規(guī)范》、《醫(yī)療機構病歷書寫規(guī)范細則》及我院要求。重點要求：

（1）會診制度體現(xiàn)在及時完成會診要求，會診申請單書寫符合要求，會診結果應在病程中體現(xiàn)。

（2）麻醉知情同意書、授權委托書嚴格按照告知制度執(zhí)行。麻醉記錄、有創(chuàng)操作記錄等內容符合病歷書寫規(guī)范的要求。

2.病歷書寫符合病歷書寫規(guī)范及我院要求，重點有：

（1）麻醉相關內容應嚴格按照時限完成。

（2）麻醉知情同意、授權委托嚴格按照告知制度執(zhí)行，強調實施麻醉、有創(chuàng)操作及特殊治療時，實施操作者親自應履行告知義務并簽署知情同意書，麻醉記錄、有創(chuàng)操作記錄內容符合病歷書寫規(guī)范的要求。

（3）按照我院會診制度及時完成會診工作。

（四）按時組織科室人員參加醫(yī)院的各項培訓工作，加強科室內部基本理論、基本知識、基本技能的培訓和考核，提高業(yè)務水平。

（五）強調實施麻醉、有創(chuàng)操作或其他特殊治療前，應向患者履行充分告知義務、患者簽署知情同意書后方可進行；實施操作者、麻醉者應親自履行告知義務并簽署知情同意書，以杜絕醫(yī)療事故，減少醫(yī)療糾紛，保障患者安全和醫(yī)療安全。

（六）醫(yī)療安全及醫(yī)療風險監(jiān)控

1.按照相關制度，制定評估范圍、程序等規(guī)范性的流程，對實施麻醉的所有患者進行麻醉前、后評估，并在病歷中體現(xiàn)。

2.加強麻醉及有創(chuàng)操作并發(fā)癥的管理措施。

3.加強患者身份識別，落實患者安全措施，杜絕醫(yī)療差錯。

4.告知制度：按照我院相關文件規(guī)定，麻醉、有創(chuàng)操作、病情變化、藥物選擇等環(huán)節(jié)按照告知制度的要求實施，并在病歷中記錄。

5.重大及特殊病歷搶救報告制度。

6.危急癥患者報告制度。

7.不良事件上報制度：按時進行排查，及時發(fā)現(xiàn)各種不良因素，鼓勵非懲罰性主動報告制度。

8.認真執(zhí)行我院其它相關制度。

（1）麻醉包括臨床麻醉、痛疼治療及心肺復蘇，具備麻醉專業(yè)的主治醫(yī)師及以上資格的醫(yī)師或執(zhí)業(yè)醫(yī)師方可獨立實施授權范圍內的各種麻醉操作。

（2）擔任麻醉的醫(yī)師在術前均應訪視患者，對全身情況進行麻醉前評估（asa風險評估），確定麻醉方式，開好麻醉前醫(yī)囑，我院基本上會有手術醫(yī)生開出術前醫(yī)囑。并在術前訪視和討論的基本上完成麻醉方案的制定。

（3）術前麻醉醫(yī)師應認真檢查麻醉藥品、器械是否完備。術后應及時清理麻醉器械，妥善保管，定期檢修，麻醉藥品應當及時補充。

（4）麻醉醫(yī)師按計劃實施麻醉，嚴格執(zhí)行技術操作常規(guī)和查對制度，在麻醉期間要堅守崗位，術中密切監(jiān)測患者的病情變化，及時做出判斷和處理，嚴格三級醫(yī)師負責制，遇有不能處理的困難情況應當及時請示上級醫(yī)師并與手術醫(yī)師商量配合處理。術中認真填寫麻醉記錄。

（5）實習、進修人員要在帶教醫(yī)師指導下工作，不得獨立執(zhí)業(yè)。

（6）術畢，待患者基本恢復后，護送患者回病房或麻醉恢復室，麻醉者要把麻醉記錄單各項填寫清楚，并向值班醫(yī)師交待手術麻醉的經過及注意事項。

（7）麻醉后恢復：待患者清醒，肌力及呼吸恢復的情況可參照steward蘇醒評分，必須達到4分以上才能離開手術室。

（8）如遇到患者蘇醒意外延長，或呼吸循環(huán)等功能不穩(wěn)定者，應當積極查找原因，及時處理，以免延誤病情。

（9）術后24小時內要隨訪患者，檢查有無麻醉后并發(fā)癥或后遺癥，并作相應處理。

（10）急診手術前的準備時間較短，但也應當盡可能完善手術前的準備工作，術中、術后的管理同擇期手術。

（11）麻醉效果評定，麻醉缺陷發(fā)生情況、麻醉死亡率及嚴重并發(fā)癥發(fā)生率等，應有記錄。

（12）有突發(fā)緊急事件的應急預案，為隨時參加搶救呼吸、心跳突然停止等危重患者，應當從人員值班、操作技術、急救器械、通訊等方面做好準備。

三、科室管理計劃及措施

（一）認真完成醫(yī)院的各項醫(yī)療任務指標。

（二）每年度制定科室年度計劃，并按時完成。

（三）質量控制小組定期分析科內醫(yī)護方面存在的質量問題，并提出改進措施。

（四）對全科人員經常進行質量教育，牢固樹立質量意識，把醫(yī)療質量作為重點內容來分析和講評，努力促進醫(yī)療質量的不斷提高。

（五）對全體人員進行認真考核，根據(jù)落實情況予以獎懲。

第2篇 醫(yī)療廢物、危險化學品、生物安全管理制度

一、病理科廢棄標本及醫(yī)療廢物的管理制度

1、 目的 建立病理廢棄標本及醫(yī)療廢物的安全處理制度和操作流程，確保醫(yī)療安全和環(huán)境安全。

2、 使用范圍 病理科。

3、 廢棄標本的處理

（1） 處理制度：

1） 病理標本在取材后標明日期，放于標本柜內（冷藏更好）。

2） 按行業(yè)規(guī)范，報告發(fā)出2周后由專人負責處理（本科室4周）。

3） 按生物標本處理要求，廢棄標本經火化處理。

（2） 處理流程：

1） 醫(yī)師取好材后將標本放入黃色垃圾袋內并貼上取材人姓名和日期的標簽。

2） 將裝好標本的黃色垃圾袋放入專用盒內蓋上蓋子并貼上取材人姓名和日期的標簽。

3） 將裝好標本的專用組織盒放入標本儲藏室柜內。

4） 工人一般每月檢查一次標本箱，清理到期的標本。

5） 將到期廢棄標本運至后勤指定地點，與管理人員簽字交接。

6） 管理人員通知殯儀館，將廢棄標本作火化處理。

4、 醫(yī)療廢物的處理

（1） 處理制度：

1） 醫(yī)療廢物必須放入貼有醫(yī)療廢物的專用垃圾筒內。

2） 放置醫(yī)療廢物的專用垃圾筒內必須使用黃色垃圾袋。

3） 醫(yī)療廢物由病理科工人負責收集。

4） 收集后的醫(yī)療廢物由工人運送到醫(yī)院指定地點。

5） 公司派專人收取，并作焚燒處理。

（2） 處理流程：

1） 工人將裝有醫(yī)療廢物的黃色垃圾袋袋口扎緊，用封條貼住袋口。

2） 每天上午7:00與下午4:00運送到后勤指定地點（醫(yī)技樓后面）的接收人員交接，放入其提供的黃色醫(yī)療廢物運輸箱內，貼上封條，最后簽名確認。

二、病理科化學危險品保管和使用制度

1. 目的 建立規(guī)范的危險品管理制度和標準的操作程序，確保危險品使用的安全。

2. 范圍 病理科技術室。

3. 責任人 病理科技術室全體工作人員。

4. 危險品的進貨、保管、領用和使用制度

（1） 熟悉各種危險品的化學性質，遵守危險品的管理和使用條例，根據(jù)化學性質進行分類保管和使用。

（2） 病理科危險品倉庫由指定的專人（雙人雙鎖）負責保管，少量領出也需要領出者放入小型防爆（安全）柜內上鎖保管。

（3） 危險品管理員負責化學危險品的請購、接收、清點、檢驗及儲存保管。

（4） 易燃物品要定量統(tǒng)一購置，存放于危險品倉庫防火防爆柜內。有毒有害試劑應放于專門的安全柜內。腐蝕化學品（酸、堿）應分別儲存于放置耐腐蝕的塑料盤的安全柜內，不得存放于水槽下，防止潮解。注意不能再同一區(qū)域內存放不能共存的化學物品，如乙酸或乙酸酐等有機酸應與硫酸、硝酸或高氯酸等試劑分開儲存。劇毒物品應放入保險柜內（必須雙人雙鎖管理）。存放危險品的房間必須單獨、密封并安裝防火門。安全柜、防火柜必須有通風管道，將可能產生的氣體排出室外。

（5） 危險品存放柜和門上都應該張貼反映存放的危險品性質的標識以及危險品的名稱。

（6） 搬運體積超過500ml的濃酸試劑時，必須使用指定托盤。

（7） 配制危險品時應做好防護措施，穿隔離衣、戴防護眼鏡、口罩、帽子、手套。

（8） 配制人員需請保管人員打開防火防爆柜，取出藥品，每次必須對使用量、剩余量進行記錄并簽名。

（9） 配制人員將領出的危險品放入臨時小型防爆柜內，貼上打開日期、有效期（乙醇、二甲苯、丙酮、甲醇打開后有效期為1年，如果出現(xiàn)沉淀，就不能再使用）和經手人，然后上鎖。

（10） 在使用任何化學物品之前，安排好處理容易破碎或溢出的物品的容器。

（11） 在使用腐蝕性物品的場所設有合適的急救沐浴設施和洗眼裝置。

（12） 在配制強氧化性酸或強堿時必須使用廣口燒杯，以防止溶液產生大量熱量或氣體，待配制溶液穩(wěn)定后方可放入溶液瓶中。應該在通風設備良好的操作臺上配制。

（13） 保管人員根據(jù)危險品使用剩余量進貨，嚴格控制實驗室內危險品的總量，一般存量控制在3周左右。

（14） 進貨后檢查合格證及試劑瓶的完好性，登記并分類放置危險品（放入防火防爆柜內），上鎖。

（15） 為確保購置試劑質量的穩(wěn)定性，必須選擇國內知名、質量穩(wěn)定的生產廠家。每個不同批次的試劑必須檢查合格證書、登記并作質量反饋。

（16） 如所使用的試劑、化學藥品含潛在的致癌物、致畸物，應該進行明確標識?？浦魅螒嬷獑T工，在接觸有潛在致癌物、致畸物試劑或化學藥品時應做好防護。

（17） 易燃、易爆液體配制或使用時必須遠離明火。

（18） 更換出的廢液根據(jù)廢液處理流程處理。

5. 使用化學危險品的注意事項

（1） 不允許用嘴吸取任何試劑。

（2） 在不清楚試劑間的相容性時，不要將它們混合。

（3） 在使用新試劑前，先閱讀msds或向相關負責人咨詢。

（4） 稀釋時應將酸注入水中，而不能將水注入酸中。

（5） 所有化學試劑在傾注時要緩慢，以防飛濺。

（6） 如果試劑或化學品被允許排放入下水道中，要用清水徹底沖洗管道中的殘留，避免丟棄的化學品之間發(fā)生有害的化學反應。

（7） 使用玻璃器皿前徐檢查諸如爆裂、破碎等明顯的受壓或損壞痕跡。把上述損壞的玻璃器皿丟于耐扎的利器盒內。

（8） 將玻璃器皿放到清潔區(qū)前務必測地漂洗消毒。例如毒性物質、腐蝕性物質、放射性物質或者可能是傳染性物質，必須保證它們放到清潔區(qū)以前由專門的技術人員消毒。

（9） 任何在未貼標簽的容器中發(fā)現(xiàn)的試劑都因該向部門主管報告，并作廢液處理。

（10） 醫(yī)療場所不準抽煙，污染區(qū)和半污染區(qū)不允許喝飲料、吃東西以及使用化妝品。

（11） 不允許使用實驗室的設備和器具來準備食物和飲料。

（12） 處理實驗室標本時不要用水接觸臉部、嘴以及眼鏡。

（13） 每次離開污染區(qū)時，或處理完標本、化學試劑、污染或毒性物質，接觸實驗室設備后都要洗手。

（14） 在接觸化學試劑時，不要將食物、口香糖以及香煙放在口袋中，毒性化學物質的蒸氣可以吸附在這些物品的表面。

（15） 不要將食物儲藏在實驗室的櫥柜或冰箱中。

（16） 在使用電話、門把手等物品時務必脫掉手套，以防止可能性的污染。

（17） 養(yǎng)成良好的日常工作習慣，使用完以后，所有的試劑盒儀器都要歸位。

（18） 對于在工作環(huán)境下可能遇到的不同危險品，采用不同類型的個人防護設備。個人防護設備包括：

1) 手套：用于保護手免受燒傷、割傷、化學品腐蝕、磨損、電擊傷。不同類型的危險品需要不同材料的手套，如磨損用棉質或皮質手套，化學危險品用不可滲透的手套。

2) 護目鏡和面罩：用于保護眼睛和面部免受飛濺、紫外線和毒性化學物品的傷害。

3) 防護衣：用于保護身體免受化學或者腐蝕性液體的傷害。

4) 安全鞋和靴：用于保護雙腳免受腐蝕性化學物品的傷害。

5) 其他：必須配備滅火器（滅火毯）、溢出包和噴淋、洗眼器等設備。

（19） 發(fā)生事故、緊急事件或損傷時，立刻通知各部門負責人及安全負責人，并參照相關制度進行匯報和救治。

（20） 任何操作步驟或設備、儀器發(fā)生問題，對醫(yī)療安全產生影響時都要向部門負責人匯報，并及時上報醫(yī)院質管科。

三、病理科生物安全管理制度

在日常工作中接受和處理新鮮標本（如手術中需要做冰凍的標本、體液或穿刺細胞學標本和尸體解剖等工作）或福爾馬林固定的組織標本等工作均涉及到有關人員的防護，實驗器具、工作臺面和場所的清潔和消毒處理，以及廢棄標本、紗布、棉簽、注射器、刀片和針頭等的處理及一些傳染病的申報。根據(jù)傳染病防治法、醫(yī)院感染管理規(guī)范和醫(yī)療廢物管理條例，結合具體情況，制定相關的生物安全管理制度：

1. 成立病理科生物安全管理小組，由病理科主管醫(yī)療的主任或副主任任組長，各副主任、技術組主管和醫(yī)療秘書等。

2. 定期舉行管理小組會議，討論科室生物安全問題，監(jiān)督相關規(guī)則的落實情況，及時發(fā)現(xiàn)問題、解決問題。

3. 定期組織科室人員學習相關的法律、法規(guī)，強化醫(yī)院感染和感染防護和控制意識。

4. 組織取材室、細胞技術室及手術冰凍切片室等屬污染空間，均安裝空氣消毒機，取材工作臺安裝紫外線。

5. 醫(yī)療廢物的處理，嚴格按照醫(yī)療衛(wèi)生機構廢物管理辦法、醫(yī)療廢物管理條例和醫(yī)院的有關規(guī)定進行各類廢物的標識、存放和處理，有完備的標本接收登記程序和紙質記錄，并有專人負責。常見的四種醫(yī)療廢物處理如下：

1) 病理性廢物：由醫(yī)院工人負責清運至特定地點進行焚化處理；

2) 福爾馬林等液體行化學廢物均使用專門容器儲存并標記，由具有相關廢物處理資質單位進行收集并處理；

3) 廢酒精和二甲苯經回收設備進行回收處理后的殘余固體性廢物裝袋、結扎和標記，由醫(yī)院工人收集和處理；

4) 損傷性廢物存放于損傷性廢物專用容器內，由醫(yī)院專人收集和處理；

5) 感染性廢物用有標記的專用袋盛裝、結扎和標記，當日下午有醫(yī)院工人收集，同一處理。

6) 每日取材后、制片后申請單放入消毒柜內進行臭氧消毒。

6. 傳染病疫情申報：主要是院外會診病例中經我科確診的在我國傳染病防治法中列出的必須申報的各類法定傳染病病種。

1) 甲類傳染?。?種）：鼠疫、霍亂；

2) 乙類傳染?。?5種）：傳染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、人感染高致病禽流感、麻疹、流行性出血熱、狂犬病、流行性乙腦腦炎、登革熱、炭疽、細菌性和阿米巴性痢疾、肺結核、傷寒和副傷寒、流行性腦脊髓膜炎、百日咳、新生兒破傷風、猩紅熱、布魯氏菌病、淋病、梅毒、鉤端螺旋體病、血吸蟲病、瘧疾；

3) 丙類傳染?。?0種）：流行性感冒、流行性腮腺炎、風疹、急性出血性結膜炎、麻風病、流行性地方性斑疹傷寒、黑熱病、包蟲病、絲蟲病、感染性腹瀉（除霍亂、細菌性和阿米巴痢疾、傷寒和副傷寒以外的感染性腹瀉）。

第3篇 某醫(yī)療垃圾處理廠安全生產管理制度

為了在醫(yī)療垃圾廠的實際運行中實現(xiàn)科學管理、規(guī)范作業(yè)、安全運行,從而提高效率、降低成本、有效防治二次污染,保護操作人員的身體健康,特制定本規(guī)定:

一、對本單位從事醫(yī)療廢物收集、運輸、處理工作的作業(yè)人員和管理人員,進行相關法律和專業(yè)技術、安全防護知識培訓,培訓后經考核合格后才能上崗。主要培訓內容為《醫(yī)療廢物管理條例》、《固體廢物污染環(huán)境防治法》、《中華人民共和國國傳染病防治法》、《包頭市傳染病防治條例》、《醫(yī)療廢棄物集中處置技術規(guī)范》、場所消毒及個人防治知識。

二、給本單位從業(yè)人員配備必要的防護用品,并定期進行健康檢查。

三、對收運的醫(yī)療垃圾進行登記,內容包括醫(yī)療廢物的來源、數(shù)量、交接時間、收運人簽名等項目,該登記資料至少保存三年。

四、清運人員出車前須檢查車輛密封情況,防止泄漏。在每次清運完醫(yī)療垃圾后,要沖洗車輛,并進行徹底消毒。

五、清運醫(yī)療垃圾的車輛必須嚴格按照指定時間、指定路線行駛,不能隨意變動。

六、清運人員在接收醫(yī)療垃圾時,應檢查醫(yī)療垃圾是否按規(guī)定進行包裝、標識,對包裝破損、污染的醫(yī)療廢物應要求醫(yī)療機構重新包裝、標識,對拒不按規(guī)定進行包裝的醫(yī)療機構,有權拒絕運送。

七、焚燒爐作業(yè)人員作業(yè)時必須按規(guī)定著裝,穿全套防護服,并正確佩戴各種防護用品。

八、對進廠的醫(yī)療垃圾及時進行消毒滅菌,當日運送到廠的醫(yī)療垃圾當日處理,未處理完的醫(yī)療垃圾暫時存放時間最多不得24小時,防止病菌的滋生、傳播。

九、每日作業(yè)結束后,對整個作業(yè)區(qū)域進行噴灑消毒滅菌工作。作業(yè)人員應立即進行手清洗和消毒。

十、各種設備應每日進行檢查、清洗、潤滑,定期進行保養(yǎng)維護,確保設備正常運行。

十一、處置車間存在可燃易爆氣體,場內嚴禁吸煙。

十二、廠內必須設置醫(yī)療廢物處置隔離區(qū)的明顯標識,無關人員不得進入。

十三、做好廠內的防火、防盜工作。節(jié)假日廠內要安排值班人員,隨時解決存在的安全問題。

第4篇 某區(qū)醫(yī)院醫(yī)療安全管理制度（2）

附屬醫(yī)院醫(yī)療安全管理制度(二)

一、醫(yī)療差錯、事故的登記、報告

1、醫(yī)院各科均設立醫(yī)療差錯、事故登記本,指派專人負責,登記發(fā)生的醫(yī)療差錯、事故的經過、原因及后果。

2、凡發(fā)生醫(yī)療差錯、事故或可能是醫(yī)療差錯、事故的事件,當事人應立即向科室負責人報告,所在科室應主動填寫差錯、事故登記表或醫(yī)療事故登記表,并及時向醫(yī)務科及醫(yī)院領導報告?？浦魅?、護士長應及時組織科室人員分析原因,采取積極有效的措施進行補救,以減少損失,同時要做好解釋疏導工作,防止事態(tài)擴大。

3、重大差錯、事故發(fā)生后,醫(yī)務科及有關部門要認真調查事發(fā)的詳細經過,應及時完成調查經過(含討論),盡快做出準確的科字結論,由醫(yī)院依照有關規(guī)定進行處理,并及時報告當?shù)匦l(wèi)生行政主管部門。

4、各科室要嚴格執(zhí)行各項醫(yī)療規(guī)章制度,嚴格遵守醫(yī)療護理常規(guī)和各項技術操作規(guī)程,加強防范,杜絕隱患,有效地防止和避免重大差錯、事故的發(fā)生。

二、護理差錯、事故的登記、報告

1、各科室建立差錯、事故登記本,對所發(fā)生的差錯、事故應全部登記,根據(jù)情節(jié)和性質及時進行處理。

2、對發(fā)生的嚴重差錯、事故,應立即組織搶救或采取補救措施,盡量減輕或消除由于差錯事故造成的不良后果。同時立即向護理部及分管院長報告,做好善后工作。

3、發(fā)生嚴重差錯或事故的各種有關記錄、檢查報告及造成事故的藥品、器械等均應妥善保管,不得善自涂改、銷毀,并保留病人的標本,以備鑒定。

4、各科室每月組織分析討論會,并向護理部提交差錯、事故的報告。

5、凡實習人員發(fā)生的差錯事故均應由帶教人負責。

6、護理部應組織護理差錯事故鑒定小組,對全院護理差錯、事故進行鑒定。必須做到三不放過(未查明事故的原因不放過,有關人員不接受教訓不放過,未訂出改進措施不放過)。

三、醫(yī)療糾紛、事故的報告、處理

1、對有可能導致醫(yī)患矛盾激化的醫(yī)療事件,醫(yī)院應及時報告市衛(wèi)生局。對可能引發(fā)惡性事件的,要及時向當?shù)毓矙C關報告。

2、發(fā)生下述重大醫(yī)療過失行為之一的,醫(yī)院要在12小時內向市衛(wèi)生局報告。

1)導致患者死亡或可能為二級以上的醫(yī)療事故;

2)導致3人以上人身受到損害、后果嚴重的醫(yī)療事件;

3)衛(wèi)生部或本省衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情況。

3、妥善保管病歷資料

1)調查處理醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛的過程中,由專人保管有關病歷和資料。

2)按《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定,允許患者復印客觀性病歷資料。

3)對需封存的病歷應醫(yī)患雙方共同在場,封存的病歷應為原件,若患者的治療過程尚未終結,也可封存復印件并由醫(yī)院負責保管。

4)封存及啟封病歷時醫(yī)患雙方應共同在場,雙方當事人應具有完全民事行為能力,前者保證在場2人以上。

5)任何人不得涂改、偽造、隱藏、銷毀、丟失病歷資料,違者按情節(jié)輕重予以嚴肅處理。

4、妥善保管現(xiàn)場實物

1)對疑似輸液、輸血、注射、藥物、器械等引起不良后果的,要對現(xiàn)場實物進行妥善保管或封存保留,不得擅自涂改、銷毀。

2)對封存物品進行檢驗時,檢驗機構由醫(yī)患雙方或受理醫(yī)療事故爭議處理的衛(wèi)生行政部門指定。

5、妥善處理尸體

1)患者死亡后,家屬不按規(guī)定及時處理尸體且對患者死因有異議時,醫(yī)院應及時向死者家屬書面提出尸檢要求,家屬要有書面答復。為確保尸檢結果的可靠性和準確性,夏秋季不得超過24小時,春冬季不得超過48小時。

2)患者死亡2周后家屬不對尸體作處理的,醫(yī)院可提出處理申請,經當?shù)匦l(wèi)生行政部門批準,公安機關備案,可按規(guī)定對尸體進行處理。

6、認真調查、處理

1)醫(yī)院對己發(fā)生的醫(yī)療糾紛、事故,本著實事求是的原則,組建調查小組進行調查取證,認真分析,寫出調查報告。情況調查清楚后,由院、科向家屬、單位作詳細說明,任何人不得隨意向其家屬及單位解釋,必須嚴格遵守保護性醫(yī)療措施。

2)處理原則:①堅持以事實為依據(jù),法律為準繩的原則;②堅持國家利益和個人利益一致的原則;③維護醫(yī)患雙方權益的公正原則;④堅持三不放過原則;⑤堅持教育為主,處罰為輔的原則。

3)處理途徑:①醫(yī)患雙方協(xié)商解決;②衛(wèi)生行政部門居間解決;③民事訴訟。

第5篇 醫(yī)療廢物危險化學品生物安全管理制度

一、病理科廢棄標本及醫(yī)療廢物的管理制度

1、 目的建立病理廢棄標本及醫(yī)療廢物的安全處理制度和操作流程,確保醫(yī)療安全和環(huán)境安全。

2、 使用范圍 病理科。

3、 廢棄標本的處理

(1) 處理制度:

1) 病理標本在取材后標明日期,放于標本柜內(冷藏更好)。

2) 按行業(yè)規(guī)范,報告發(fā)出2周后由專人負責處理(本科室4周)。

3) 按生物標本處理要求,廢棄標本經火化處理。

(2) 處理流程:

1) 醫(yī)師取好材后將標本放入黃色垃圾袋內并貼上取材人姓名和日期的標簽。

2) 將裝好標本的黃色垃圾袋放入專用盒內蓋上蓋子并貼上取材人姓名和日期的標簽。

3) 將裝好標本的專用組織盒放入標本儲藏室柜內。

4) 工人一般每月檢查一次標本箱,清理到期的標本。

5) 將到期廢棄標本運至后勤指定地點,與管理人員簽字交接。

6) 管理人員通知殯儀館,將廢棄標本作火化處理。

4、 醫(yī)療廢物的處理

(1) 處理制度:

1) 醫(yī)療廢物必須放入貼有醫(yī)療廢物的專用垃圾筒內。

2) 放置醫(yī)療廢物的專用垃圾筒內必須使用黃色垃圾袋。

3) 醫(yī)療廢物由病理科工人負責收集。

4) 收集后的醫(yī)療廢物由工人運送到醫(yī)院指定地點。

5) 公司派專人收取,并作焚燒處理。

(2) 處理流程:

1) 工人將裝有醫(yī)療廢物的黃色垃圾袋袋口扎緊,用封條貼住袋口。

2) 每天上午7:00與下午4:00運送到后勤指定地點(醫(yī)技樓后面)的接收人員交接,放入其提供的黃色醫(yī)療廢物運輸箱內,貼上封條,最后簽名確認。

二、病理科化學危險品保管和使用制度

1. 目的 建立規(guī)范的危險品管理制度和標準的操作程序,確保危險品使用的安全。

2. 范圍 病理科技術室。

3. 責任人 病理科技術室全體工作人員。

4. 危險品的進貨、保管、領用和使用制度

(1) 熟悉各種危險品的化學性質,遵守危險品的管理和使用條例,根據(jù)化學性質進行分類保管和使用。

(2) 病理科危險品倉庫由指定的專人(雙人雙鎖)負責保管,少量領出也需要領出者放入小型防爆(安全)柜內上鎖保管。

(3) 危險品管理員負責化學危險品的請購、接收、清點、檢驗及儲存保管。

(4) 易燃物品要定量統(tǒng)一購置,存放于危險品倉庫防火防爆柜內。有毒有害試劑應放于專門的安全柜內。腐蝕化學品(酸、堿)應分別儲存于放置耐腐蝕的塑料盤的安全柜內,不得存放于水槽下,防止潮解。注意不能再同一區(qū)域內存放不能共存的化學物品,如乙酸或乙酸酐等有機酸應與硫酸、硝酸或高氯酸等試劑分開儲存。劇毒物品應放入保險柜內(必須雙人雙鎖管理)。存放危險品的房間必須單獨、密封并安裝防火門。安全柜、防火柜必須有通風管道,將可能產生的氣體排出室外。

(5) 危險品存放柜和門上都應該張貼反映存放的危險品性質的標識以及危險品的名稱。

(6) 搬運體積超過500ml的濃酸試劑時,必須使用指定托盤。

(7)配制危險品時應做好防護措施,穿隔離衣、戴防護眼鏡、口罩、帽子、手套。

(8)配制人員需請保管人員打開防火防爆柜,取出藥品,每次必須對使用量、剩余量進行記錄并簽名。

(9)配制人員將領出的危險品放入臨時小型防爆柜內,貼上打開日期、有效期(乙醇、二甲苯、丙酮、甲醇打開后有效期為1年,如果出現(xiàn)沉淀,就不能再使用)和經手人,然后上鎖。

(10) 在使用任何化學物品之前,安排好處理容易破碎或溢出的物品的容器。

(11) 在使用腐蝕性物品的場所設有合適的急救沐浴設施和洗眼裝置。

(12) 在配制強氧化性酸或強堿時必須使用廣口燒杯,以防止溶液產生大量熱量或氣體,待配制溶液穩(wěn)定后方可放入溶液瓶中。應該在通風設備良好的操作臺上配制。

(13) 保管人員根據(jù)危險品使用剩余量進貨,嚴格控制實驗室內危險品的總量,一般存量控制在3周左右。

(14) 進貨后檢查合格證及試劑瓶的完好性,登記并分類放置危險品(放入防火防爆柜內),上鎖。

(15) 為確保購置試劑質量的穩(wěn)定性,必須選擇國內知名、質量穩(wěn)定的生產廠家。每個不同批次的試劑必須檢查合格證書、登記并作質量反饋。

(16) 如所使用的試劑、化學藥品含潛在的致癌物、致畸物,應該進行明確標識?？浦魅螒嬷獑T工,在接觸有潛在致癌物、致畸物試劑或化學藥品時應做好防護。

(17) 易燃、易爆液體配制或使用時必須遠離明火。

(18) 更換出的廢液根據(jù)廢液處理流程處理。

5. 使用化學危險品的注意事項

(1) 不允許用嘴吸取任何試劑。

(2) 在不清楚試劑間的相容性時,不要將它們混合。

(3) 在使用新試劑前,先閱讀msds或向相關負責人咨詢。

(4) 稀釋時應將酸注入水中,而不能將水注入酸中。

(5) 所有化學試劑在傾注時要緩慢,以防飛濺。

(6) 如果試劑或化學品被允許排放入下水道中,要用清水徹底沖洗管道中的殘留,避免丟棄的化學品之間發(fā)生有害的化學反應。

(7) 使用玻璃器皿前徐檢查諸如爆裂、破碎等明顯的受壓或損壞痕跡。把上述損壞的玻璃器皿丟于耐扎的利器盒內。

(8) 將玻璃器皿放到清潔區(qū)前務必測地漂洗消毒。例如毒性物質、腐蝕性物質、放射性物質或者可能是傳染性物質,必須保證它們放到清潔區(qū)以前由專門的技術人員消毒。

(9) 任何在未貼標簽的容器中發(fā)現(xiàn)的試劑都因該向部門主管報告,并作廢液處理。

(10) 醫(yī)療場所不準抽煙,污染區(qū)和半污染區(qū)不允許喝飲料、吃東西以及使用化妝品。

(11) 不允許使用實驗室的設備和器具來準備食物和飲料。

(12) 處理實驗室標本時不要用水接觸臉部、嘴以及眼鏡。

(13) 每次離開污染區(qū)時,或處理完標本、化學試劑、污染或毒性物質,接觸實驗室設備后都要洗手。

(14) 在接觸化學試劑時,不要將食物、口香糖以及香煙放在口袋中,毒性化學物質的蒸氣可以吸附在這些物品的表面。

(15) 不要將食物儲藏在實驗室的櫥柜或冰箱中。

(16) 在使用電話、門把手等物品時務必脫掉手套,以防止可能性的污染。

(17) 養(yǎng)成良好的日常工作習慣,使用完以后,所有的試劑盒儀器都要歸位。

(18) 對于在工作環(huán)境下可能遇到的不同危險品,采用不同類型的個人防護設備。個人防護設備包括:

1) 手套:用于保護手免受燒傷、割傷、化學品腐蝕、磨損、電擊傷。不同類型的危險品需要不同材料的手套,如磨損用棉質或皮質手套,化學危險品用不可滲透的手套。

2) 護目鏡和面罩:用于保護眼睛和面部免受飛濺、紫外線和毒性化學物品的傷害。

3) 防護衣:用于保護身體免受化學或者腐蝕性液體的傷害。

4) 安全鞋和靴:用于保護雙腳免受腐蝕性化學物品的傷害。

5) 其他:必須配備滅火器(滅火毯)、溢出包和噴淋、洗眼器等設備。

(19) 發(fā)生事故、緊急事件或損傷時,立刻通知各部門負責人及安全負責人,并參照相關制度進行匯報和救治。

(20) 任何操作步驟或設備、儀器發(fā)生問題,對醫(yī)療安全產生影響時都要向部門負責人匯報,并及時上報醫(yī)院質管科。

三、病理科生物安全管理制度

在日常工作中接受和處理新鮮標本(如手術中需要做冰凍的標本、體液或穿刺細胞學標本和尸體解剖等工作)或福爾馬林固定的組織標本等工作均涉及到有關人員的防護,實驗器具、工作臺面和場所的清潔和消毒處理,以及廢棄標本、紗布、棉簽、注射器、刀片和針頭等的處理及一些傳染病的申報。根據(jù)傳染病防治法、醫(yī)院感染管理規(guī)范和醫(yī)療廢物管理條例,結合具體情況,制定相關的生物安全管理制度:

1. 成立病理科生物安全管理小組,由病理科主管醫(yī)療的主任或副主任任組長,各副主任、技術組主管和醫(yī)療秘書等。

2. 定期舉行管理小組會議,討論科室生物安全問題,監(jiān)督相關規(guī)則的落實情況,及時發(fā)現(xiàn)問題、解決問題。

3. 定期組織科室人員學習相關的法律、法規(guī),強化醫(yī)院感染和感染防護和控制意識。

4. 組織取材室、細胞技術室及手術冰凍切片室等屬污染空間,均安裝空氣消毒機,取材工作臺安裝紫外線。

5. 醫(yī)療廢物的處理,嚴格按照醫(yī)療衛(wèi)生機構廢物管理辦法、醫(yī)療廢物管理條例和醫(yī)院的有關規(guī)定進行各類廢物的標識、存放和處理,有完備的標本接收登記程序和紙質記錄,并有專人負責。常見的四種醫(yī)療廢物處理如下:

1) 病理性廢物:由醫(yī)院工人負責清運至特定地點進行焚化處理;

2) 福爾馬林等液體行化學廢物均使用專門容器儲存并標記,由具有相關廢物處理資質單位進行收集并處理;

3) 廢酒精和二甲苯經回收設備進行回收處理后的殘余固體性廢物裝袋、結扎和標記,由醫(yī)院工人收集和處理;

4) 損傷性廢物存放于損傷性廢物專用容器內,由醫(yī)院專人收集和處理;

5) 感染性廢物用有標記的專用袋盛裝、結扎和標記,當日下午有醫(yī)院工人收集,同一處理。

6) 每日取材后、制片后申請單放入消毒柜內進行臭氧消毒。

6. 傳染病疫情申報:主要是院外會診病例中經我科確診的在我國傳染病防治法中列出的必須申報的各類法定傳染病病種。

1) 甲類傳染病(2種):鼠疫、霍亂;

2) 乙類傳染病(25種):傳染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、人感染高致病禽流感、麻疹、流行性出血熱、狂犬病、流行性乙腦腦炎、登革熱、炭疽、細菌性和阿米巴性痢疾、肺結核、傷寒和副傷寒、流行性腦脊髓膜炎、百日咳、新生兒破傷風、猩紅熱、布魯氏菌病、淋病、梅毒、鉤端螺旋體病、血吸蟲病、瘧疾;

3) 丙類傳染病(10種):流行性感冒、流行性腮腺炎、風疹、急性出血性結膜炎、麻風病、流行性地方性斑疹傷寒、黑熱病、包蟲病、絲蟲病、感染性腹瀉(除霍亂、細菌性和阿米巴痢疾、傷寒和副傷寒以外的感染性腹瀉)。

第6篇 區(qū)醫(yī)院醫(yī)療護理安全管理制度

醫(yī)院醫(yī)療護理安全管理制度

一、嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度及操作規(guī)程,確保治療、護理工作的正常進行。

二、 嚴格執(zhí)行查對制度,堅持醫(yī)囑班班查對,每天總查對,護士長每周總查對一次并登記、簽名。

三、 毒、麻、限、劇藥品做到安全使用,專人管理、專柜保管并加鎖。

四、 內服、外用藥品分開放置、瓶簽清晰。

五、 各種搶救器材保持清潔、性能良好;急救藥品符合規(guī)定,用后及時補充;無菌物品標識清晰,保存符合要求,確保在有效期內。

六、 供應室供應的各種無菌物品經檢驗合格后方可發(fā)放。

七、 對于所發(fā)生的護理不良事件,科室應及時組織討論,并上報護理部。

八、 對于跌倒、壓瘡、墜床做好高危因素的評估與防范措施的落實。

九、 對于發(fā)現(xiàn)有異常心理狀況的患者要加強監(jiān)護及交接班,防止意外事故的發(fā)生。

十、 認真執(zhí)行突發(fā)事件的應急處理預案和危重患者搶救護理預案。

十一、嚴格執(zhí)行手術確認制度與工作流程。

十二、 嚴格執(zhí)行消毒隔離制度。

十三、 認真執(zhí)行危急值報告制度。

十四、 配合醫(yī)院做好安全用電、防火、防盜等安全管理工作。

第7篇 醫(yī)療設備應用質量及安全管理制度

根據(jù)國家藥品監(jiān)督局頒布的《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》，以設備的臨床應用安全、有效為管理目標的原則，其內容包括技術保證和管理保證，涉及建立健全的管理體系和規(guī)章制度，制定正確的操作規(guī)程，計劃定期的檢測（包括計量檢測），提供及時的維護、保養(yǎng)、維修和必要的人員技術培訓等，制定本院醫(yī)療設備應用質量及安全管理制度：

一、應用質量管理的基本要求

醫(yī)療設備應用質量既涉及到設備自身的質量，也與醫(yī)療設備的管理、使用、維護、保養(yǎng)、維修有關，貫穿在醫(yī)療設備使用的整個生命周期中，要求臨床醫(yī)生、技術人員、工程人員的共同配合和相應的規(guī)范與制度保證。

二、安全風險管理

（一）、風險分析：

1、病人和操作人員不能覺察到的某種危險因素，如：放射線、高頻電離輻射、高磁場等。

2、因病人處于昏迷、麻醉狀態(tài)、自身意識力不強或不能活動的病人，對產生危害情況無法正常反應。

3、用于生命支持和功能替代的醫(yī)療設備，其安全性、可靠性會直接影響病人的生命安全。

4、多臺醫(yī)療設備連接使用時，可能對病人造成的安全隱患。

5、不同醫(yī)療設備之間相互干擾（如電磁干擾等），可能造成的影響。

6、有源醫(yī)療設備通過皮膚接觸，插入體內或直接進入內臟時，因電極直接進入人體，電氣安全性能可能造成危害。

7、在特定環(huán)境（濕度、溫度、有害可燃氣體、有毒氣體、易暴物質等）下，醫(yī)療設備在使用中可能造成的安全性、可靠性下降。

8、各種保護裝置、報警裝置失靈或失控。

9、醫(yī)療設備使用年久或經過大修后，其安全性能下降，可能產生的影響與隱患。

10、使用人員操作失誤，病人與無關人員在無意或無知的情況下，擅自變動醫(yī)療設備的工作狀態(tài)和預設置，可能造成的危害。

11、沒有重視生產廠商已提示的風險因素或可能產生的副作用、適應癥、禁忌癥等。

12、臨床試用的醫(yī)療設備，操作說明中沒有預見到的可能產生的復雜風險。

（二）、警告標志：

醫(yī)療設備在使用中可能對病人和無關人員造成傷害的，必須有明確的警告標志與提示。

（三）、危險標志：要求在放射線、電離輻射、高磁場等區(qū)域，設置有排除危險通道，制作醒目的警示標志，警告哪類人員不能靠近或禁止入內，提醒進入操作區(qū)的注意事項以及可能造成的危害。

（四）、工作狀態(tài)警告：某些醫(yī)療設備在工作狀態(tài)下會給人體帶來傷害，如_線機房、ct機房等，要求設置紅燈警告。

（五）、病人提示：病人在接受檢查和治療前，醫(yī)務人員應在檢查單、預約單上寫明注意事項，或以其他明確方式告知可能出現(xiàn)的意外情況及應急措施。

三、應急措施：

凡醫(yī)療設備在使用中出現(xiàn)緊急故障又不能現(xiàn)場修復時，且可能對病人造成危害，甚至威脅其生命安全的，必須制定應急預案。

（一） 啟動對病人采取的安全預案措施。

（二） 啟動儀器安全應急保障模式。

（三） 預見性地配置一定功率的不間斷電源。

（四） 預知的在醫(yī)療設備使用中可能造成病人的意外傷害或副作用出現(xiàn)時，應及時啟動事前預案。

（五） 在醫(yī)療設備使用中，造成病人未知的意外傷害或不明原因的副作用出現(xiàn)時，應迅速啟動應急安全開關，對病人實施安全急救處理，并且對設備在用狀態(tài)信息進行核實。

四、電氣安全性管理：

醫(yī)療設備電氣安全性管理不僅要符合通用標準，而且要符合專用標準，并且專用標準優(yōu)先于通用標準。

（一）、按照醫(yī)療設備安全特性的使用要求，安裝匹配的防止電擊傷防御設施和定期檢查、評估。

（二）、接地線實行“三相五線”制配電方式，嚴格按“基本絕緣和保護接地”、“強化絕緣或內部電源”要求接地。

五、放射防護：

放射設備在機房設計、安裝時，必須遵照國家防護標準和安全規(guī)范，經過專業(yè)機構檢測合格后方可使用。

六、電磁兼容性：

根據(jù)醫(yī)療設備電磁兼容性的自身特征，安裝前合理布局，排除干擾與影響。在制定設備操作規(guī)程中，規(guī)定電磁輻射的防護措施、使用方法，包括病人和操作人員的防護用具與使用方法。

七、醫(yī)療設備使用操作的制訂與管理

醫(yī)療設備使用科室在安裝驗收完成后正式使用之前，應根據(jù)醫(yī)療設備的使用操作說明書、維修手冊、國家規(guī)定的有關標準和臨床使用要求制定好操作規(guī)程，明確基本的操作步驟和正確的使用方法。必要時，醫(yī)療設備管理部門應協(xié)助使用科室制訂設備操作規(guī)程。操作規(guī)程制定后，應組織操作人員全面學習規(guī)程，熟悉掌握每項操作。

固定使用場地的設備，操作規(guī)程應張貼（懸掛）于使用場地；移動使用的設備應以書面形式保存在使用人員知道且方便的位置。操作人員必須嚴格執(zhí)行醫(yī)療設備操作規(guī)程。操作規(guī)程的內容應包括：

（一）、醫(yī)療設備適用的對象、設備管理責任人、應用范圍、開機前的檢查、注意事項及標準程序。

（二）、對病人、標本的處理及注意事項。

（三）、基本操作程序。

（四）、操作中的注意事項、安全風險、禁忌癥、操作人員要求等。

（五）、關機程序與日常維護保養(yǎng)內容。

（六）、維修程序、計量設備狀態(tài)標記。

（七）、醫(yī)療設備發(fā)生意外或可能產生的不良事件處理措施、上報意見。

八、應用質量檢測

九、計量管理的實施

（一）、執(zhí)行《計量法》，申報強制檢定。

（二）、建立計量器具明細臺賬。

（三）、編制計量器具周期檢定記錄表。

（四）、計量標記管理和封印管理。

（五）、溯源管理。

（六）、非強制檢定的協(xié)助服務管理。

十、預防性維護（pm計劃）

pm：指周期性地對醫(yī)療設備進行一系列科學的維護工作，以確保醫(yī)療設備安全地處于最佳工作狀態(tài)。主要包括：

（一）、外觀檢查，清潔與保養(yǎng)。

（二）、更換維修。

（三）、功能檢查。

（四）、性能測試與校準。

（五）、安全檢查。

十一、醫(yī)療設備故障維修

醫(yī)療設備故障維修是醫(yī)學工程部門的一項重要的工作內容，我院現(xiàn)階段主要采用：維修服務以第三方為主，醫(yī)院工程技術人員為輔的方式。

（一）、使用科室填寫明確的維修申報。

（二）、設備科組織及時的維修處理。

（三）、維修機構出具規(guī)范的維修報告。

十二、不良事件報告

醫(yī)療器械不良事件：指獲準上市的、合格的醫(yī)療器械在正常使用情況下，發(fā)生的導致或可能導致人體傷害的任何與醫(yī)療器械預期效果無關的有害事件。

（一）、設置（可疑）不良事件報告（兼職）責任人。

（二）、可疑不良事件發(fā)生后，由院領導、醫(yī)務科、護理部、院感科、設備科會同操作使用人員立即調查記錄或封存不良事件的相關詳細資料。

（三）、按規(guī)定時間上報市醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測中心。

（四）、損害原因不明時，責令庫房暫緩放行、使用科室停用與該事件相關的同型號或同批號的醫(yī)療器械。

（五）、組織評估分析、明確處理意見。

十三、日常安全事項

（一）、牢固樹立“三防”、“四滅”意識，堅持每天檢查水、電、氣的管道疏通情況和開關控制情況。

（二）、醫(yī)療設備工作室完成工作后，應做好儀器和室內清潔維護，并且檢查關閉空調、照明燈、水、氣、門窗等。

（三）、除特殊醫(yī)療設備要求必須保持不間斷帶電外，禁止醫(yī)療設備非工作狀態(tài)帶電運行，應撥掉電源插座斷電。

（四）、嚴禁在配備的專業(yè)工作站上播放其它光盤、移動硬盤和網絡下載。

（五）、要求特殊護理的專業(yè)醫(yī)療器械，必須按規(guī)定執(zhí)行維護保養(yǎng)后方可下班。

（六）、未經醫(yī)院許可，禁止院外出租、出借醫(yī)療設備。

（七）、嚴禁非本醫(yī)療設備工作室的工作人員擅自進入。

（八）、因工作關系，需要接受參觀、培訓服務，必須有科室負責人同意或申報醫(yī)院有關領導批準后執(zhí)行。

（九）、接受培訓的人員，必須全面學習操作規(guī)程，逐項熟悉操作技能一月以上，經設備管理責任人認可后，方可獨立操作。

備注：1.本制度解釋權歸設備科。

2.具體細則按《醫(yī)療工程技術手冊》和醫(yī)療設備生產廠家規(guī)定的技術指標執(zhí)行。

第8篇 醫(yī)療廢物管理職業(yè)安全防護制度

一、認真執(zhí)行國家法律、法規(guī)、規(guī)章制度和有關規(guī)范性文件的規(guī)定,熟悉醫(yī)院制定的醫(yī)療廢物管理的規(guī)章制度、工作流程、各項工作要求及安全防護知識。

二、嚴格按照醫(yī)療廢物分類收集、運送、暫時貯存的正確方法和操作程序執(zhí)行。收集、運送醫(yī)療廢物的人員要有嚴格的防護措施,要穿工作服、戴手套、工作帽、口罩等。

三、防止醫(yī)療廢物直接接觸身體。每次運送或貯存結束后立即進行手清潔和消毒。

四、要掌握在醫(yī)療廢物分類收集、運送、暫存及處置過程中預防被醫(yī)療廢物刺傷、擦傷等損害的措施及發(fā)生后的處理措施。

五、醫(yī)療廢物暫存處禁止吸煙及飲食,防止非工作人員接觸醫(yī)療廢物。

六、每日對運送周轉箱清洗消毒,暫存處每次轉運后進行清潔和消毒處理。

七、在收集、運送、暫存醫(yī)療廢物的過程中,要防止醫(yī)療廢物流失、泄露、擴散和意外事故情況的發(fā)生;要掌握發(fā)生醫(yī)療廢物流失、泄露、擴散和意外事故情況時的緊急處理措施。

八、定期對從事醫(yī)療廢物分類收集、運送等工作人員配備必要的防護用品;定期進行健康檢查,必要時對有關人員進行免疫接種,防止其受到健康損害。

九、院感科經常對衛(wèi)生安全防護制度的執(zhí)行情況進行監(jiān)督、檢查、指導等工作。

十、發(fā)生職業(yè)暴露后的處理流程

1、工作人員因針刺、割傷、咬傷、或者血液/體液濺到粘膜或者通過破損的皮膚而暴露于血液/體液后,應馬上用肥皂和清水沖洗暴露部位15分鐘。如果噴濺到眼睛或粘膜,要用清水沖15分鐘。受傷者應馬上向自己的上級報告,并尋求進一步的治療。

2、如有傷口、應當在傷口旁端輕輕擠壓,盡可能擠出損傷處的血液,并用肥皂和流動水沖洗10分鐘以上,禁止進行傷口的局部擠壓。

3、受傷部位的傷口沖洗后,應當用消毒液如75%的酒精或0.5%碘伏進行消毒,并包扎傷口。

4、醫(yī)療廢物收集、包裝人員發(fā)生職業(yè)暴露后,除立即采取以上措施外,還要查找可能的感染源,然后根據(jù)感染源,采取進一步處理措施。

5、進行患者、受傷者的相關的血液監(jiān)測,如肝功能、乙肝二對半、丙肝抗體、艾滋病、梅毒等。

6、發(fā)生暴露30分鐘內向本科室領導報告,2小時內科室向醫(yī)院感染管理科報告。

7、醫(yī)院感染管理科接到報告后進行登記,并針對刺傷的損害進行評估,確定暴露級別和暴露源的病毒載量水平,制定追蹤觀察和實施預防性用藥方案。

十一、醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴散和意外事故應急預案

發(fā)生醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴散和意外事故時,應當按照《醫(yī)療廢物管理條例》和《醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療廢物管理辦法》的規(guī)定采取相應緊急處理措施,對致病人員提供醫(yī)療救護和現(xiàn)場求援;同時向縣衛(wèi)生局、環(huán)保局報告,并向可能受到危害的單位和居民通報。同時按照以下要求及時采取緊急處理措施:

1、發(fā)生醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴散和意外事故時,第一發(fā)現(xiàn)人以最快的速度報告醫(yī)院感染管理科,醫(yī)院感染管理科核實情況后立即報告有關的主管部門;

2、確定流失、泄漏、擴散的醫(yī)療廢物的類別、數(shù)量、發(fā)生時間、影響范圍及嚴重程度;

3、組織有關人員盡快對發(fā)生醫(yī)療廢物泄漏、擴散的現(xiàn)場進行處理;

4、對被醫(yī)療廢物污染的區(qū)域進行處理時,應當盡可能減少對病人、醫(yī)務人員、其它現(xiàn)場人員及環(huán)境的影響;

5、采取適當?shù)陌踩幹么胧?對泄漏物及受污染的區(qū)域、物品進行消毒或者其他無害化處置,必要時封鎖污染區(qū)域,以防擴大污染;

6、對感染性廢物污染區(qū)域進行消毒時,消毒工作從污染最輕區(qū)域向污染最嚴重區(qū)域進行,對可能被污染的所有使用過的工具也應當進行消毒;

7、工作人員要做好衛(wèi)生安全防護后進行工作。處理工作結束后,醫(yī)療衛(wèi)生機構應當對事件的起因進行調查,并采取有效的防范措施預防類似事件的發(fā)生。

醫(yī)院感染管理科

二0一五年七月

第9篇 婦產科醫(yī)療質量與安全管理制度

為了提高婦產科醫(yī)療質量管理水平，落實院科兩級質量管理制度，維護患者利益，保障醫(yī)療安全，促進質量持續(xù)改進，特制訂本制度，實行計分制管理。

一、職責分工

1、 主任負責科室全面工作。對科室行政、醫(yī)療、教學、護理等各方面進行統(tǒng)一管理及協(xié)調，領導科室質量管理小組及負責科室業(yè)務規(guī)劃與發(fā)展。

2、 護士長全面負責護理技術、護理質量、護理安全的管理，協(xié)助科室新技術、新業(yè)務的開發(fā)應用及科室行政管理。

3、 質控小組每周不定期檢查全科各種醫(yī)療文件、技術操作及其他各項診療活動中執(zhí)行技術規(guī)范的情況，并有權作出違規(guī)記錄及處罰。

二、醫(yī)療管理

用藥，盡量減少病人醫(yī)療負擔。實行貴重藥品、自費藥品告知制度。

三、醫(yī)德醫(yī)風

1、加強醫(yī)德、醫(yī)風建設，改善服務態(tài)度，提高服務質量。接待患者及家屬要和藹、親切，不準推諉病人。如遇錯收病人，應主動與其他科室協(xié)調好后方可轉診。

2、不準收受病人的紅包、禮物；索要紅包、禮物引起投訴的，按醫(yī)院的有關規(guī)定處罰。拒收紅包者，按拒收額度和醫(yī)院規(guī)定給予經濟獎勵。

3、加強“反商業(yè)賄賂法”的學習，鞏固對醫(yī)藥購銷中的不正之風治理的成果。拒絕醫(yī)藥代表進科室，不準與醫(yī)藥代表非法接觸。

4、對病人提出的問題要及時給予解答，提倡文明用語。

第10篇 南五醫(yī)院檢驗科醫(yī)療安全管理制度

醫(yī)院檢驗科醫(yī)療安全管理制度

一.嚴格執(zhí)行無菌操作,工作衣、口罩、帽子穿戴整齊,操作前要洗手。

二.凡進入人體組織所用的各種穿刺針、導管、注射器要絕對無菌,采集標本時應執(zhí)行一人一針一筒一帶一墊,使用后的一次性物品要浸泡消毒或統(tǒng)一焚燒、處理。

三.各種檢驗后的廢棄標本的處理:微生物培養(yǎng)器皿應高壓蒸氣消毒后行清潔,血液、體液等標本應與消毒液混勻后一小時,再倒入下水道,實物集中焚燒處理。

四.直接用于標本檢測的器材,如玻片、吸管、試管、各類容器等,使用后必須先在消毒液中浸泡消毒,然后用流水沖洗,再進行消毒、烘烤。

五.檢驗報告單保持規(guī)范、清潔,避免與標本、容器及其它污染物接觸。

六.實驗臺及地面應每天進行清潔,有污染時應隨時消毒,可用有效的消毒液抹拭、拖擦。

七.工作環(huán)境保持清潔,每天下班后進行空氣消毒,用紫外線照射30分鐘。

第11篇 醫(yī)療垃圾處理廠安全生產管理制度

為了在醫(yī)療垃圾廠的實際運行中實現(xiàn)科學管理、規(guī)范作業(yè)、安全運行，從而提高效率、降低成本、有效防治二次污染，保護操作人員的身體健康，特制定本規(guī)定：

一、對本單位從事醫(yī)療廢物收集、運輸、處理工作的作業(yè)人員和管理人員，進行相關法律和專業(yè)技術、安全防護知識培訓，培訓后經考核合格后才能上崗。主要培訓內容為《醫(yī)療廢物管理條例》、《固體廢物污染環(huán)境防治法》、《中華人民共和國國傳染病防治法》、《包頭市傳染病防治條例》、《醫(yī)療廢棄物集中處置技術規(guī)范》、場所消毒及個人防治知識。

二、給本單位從業(yè)人員配備必要的防護用品，并定期進行健康檢查。

三、對收運的醫(yī)療垃圾進行登記，內容包括醫(yī)療廢物的來源、數(shù)量、交接時間、收運人簽名等項目，該登記資料至少保存三年。

四、清運人員出車前須檢查車輛密封情況，防止泄漏。在每次清運完醫(yī)療垃圾后，要沖洗車輛，并進行徹底消毒。

五、清運醫(yī)療垃圾的車輛必須嚴格按照指定時間、指定路線行駛，不能隨意變動。

六、清運人員在接收醫(yī)療垃圾時，應檢查醫(yī)療垃圾是否按規(guī)定進行包裝、標識，對包裝破損、污染的醫(yī)療廢物應要求醫(yī)療機構重新包裝、標識，對拒不按規(guī)定進行包裝的醫(yī)療機構，有權拒絕運送。

七、焚燒爐作業(yè)人員作業(yè)時必須按規(guī)定著裝，穿全套防護服，并正確佩戴各種防護用品。

八、對進廠的醫(yī)療垃圾及時進行消毒滅菌，當日運送到廠的醫(yī)療垃圾當日處理，未處理完的醫(yī)療垃圾暫時存放時間最多不得24小時，防止病菌的滋生、傳播。

九、每日作業(yè)結束后，對整個作業(yè)區(qū)域進行噴灑消毒滅菌工作。作業(yè)人員應立即進行手清洗和消毒。

十、各種設備應每日進行檢查、清洗、潤滑，定期進行保養(yǎng)維護，確保設備正常運行。

十一、處置車間存在可燃易爆氣體，場內嚴禁吸煙。

十二、廠內必須設置醫(yī)療廢物處置隔離區(qū)的明顯標識，無關人員不得進入。

十三、做好廠內的防火、防盜工作。節(jié)假日廠內要安排值班人員，隨時解決存在的安全問題。

第12篇 安全醫(yī)療管理制度

國務院頒發(fā)的《醫(yī)療事故處理條例》自2002年9月1日起施行，《條例》突出了醫(yī)療事故重在預防的思想，根據(jù)《條例》及其配套文件的精神，結合我院實際情況，現(xiàn)對我院一九九八年下發(fā)的《醫(yī)療安全管理條例》做相應修訂，使其能更有效的規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)療安全，進一步提高醫(yī)療服務質量，防止醫(yī)療事故的發(fā)生。

(一)加強職業(yè)道德教育，認真學習《醫(yī)務人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法》和《職業(yè)醫(yī)師法》等，樹立“救死扶傷、忠于職守、愛崗敬業(yè)、滿腔熱忱、開拓進取、精益求精、樂于奉獻、文明行醫(yī)“的行業(yè)風尚，遵守職業(yè)道德，盡職盡責為病人服務。

(二)積極開展普法和醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)宣傳教育，提高醫(yī)務人員學法、懂法、守法的法律意識，嚴格依法執(zhí)業(yè)，認真履行工作職責，在保證病人合法利益的同時，也依法保護自己的合法權益。

(三)嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生法律、行政法規(guī)，部門規(guī)章制度和診療護理規(guī)范，各科室部門結合具體工作，認真學習相關的醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)，并認真貫徹落實。各級醫(yī)務人員要認真執(zhí)行各種診療操作常規(guī)和醫(yī)務工作管理制度等，堅持做到醫(yī)療護理技術科學化、標準化、規(guī)范化。

(四)醫(yī)務處、質控辦、科教處、護理部、門診部等職能科室齊抓共管，加強醫(yī)療服務質量監(jiān)控，建立醫(yī)療質量考核制度，組織質量檢查專家組定期或不定期檢查，檢查各科室醫(yī)務人員對各項規(guī)章制度，診療護理操作常規(guī)等執(zhí)行情況，考評醫(yī)療質量。組織實施醫(yī)護人員的法律法規(guī)、職業(yè)道德和診療規(guī)范、操作技術常規(guī)等專業(yè)技術的培訓，努力提高醫(yī)務人員的自身素質和醫(yī)療技術水平。

(五)加強醫(yī)療安全教育，強化醫(yī)務人員崗位責任制，重視醫(yī)療事故防范措施的具體落實，特別強調：

1．門、急診工作堅持首診負責制。首診科室必須嚴格遵循“臨界病例管理制度”。妥善處理危重、急診、復合傷及疑難病人，不允許科室之間相互推諉，要保證收治病人綠色通道暢通。

2．臨床科室認真執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，及時、準確無誤地處置各項醫(yī)囑，嚴格遵照衛(wèi)生部頒發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》以及衛(wèi)生廳《病歷書寫規(guī)范(修訂版)》的要求，認真完成病歷記錄，病案標準達到規(guī)范要求，手術前必須認真記錄手術小結或大手術前小結及請示報告。必須加強對急危重癥病人的醫(yī)療管理，認真組織病例討論，解決診療難題。重要標本(如血型鑒定、交叉配血、各種標本的微生物培養(yǎng)、腦脊液常規(guī)檢查等)應由醫(yī)務人員送檢。

3．做好院內感染監(jiān)控。

4．各臨床科室(含門診各診療單元)要做好各項搶救準備工作，保證各種搶救設備完好率100％，搶救藥品齊全。一、二線值班人員(包括住院總值班)必須堅守工作崗位，盡職盡責地完成各項工作，隨時掌握急、危、重癥病人的病情變化，及時做出相應處置，遇到疑難情況要隨時匯報請示上級醫(yī)師，上級醫(yī)師一定要及時參與檢查、指導診治工作，急、危、重病人要做到口頭、書面、床邊交接班。? 重大搶救或成批傷員搶救要向分管院領導、醫(yī)務處(或總值班)匯報。

5．各科室對就診、會診、檢查、治療的病人，要按輕重緩急區(qū)別對待，嚴格執(zhí)行“首診負責制“及“臨界病例管理制度”的有關規(guī)定，不能因機械地執(zhí)行規(guī)章制度而推諉病人。對發(fā)病突然、病情嚴重的危重病人，不得以任何理由拒診、拒收。會診、搶救病人應在規(guī)定的時間內到達，及時進行處置并向上級醫(yī)師匯報。

6．施行手術(包括門診小手術)麻醉、輸血、特殊檢查、特殊治療(如_一刀、眼激光、眼晶狀體植入、安裝永久性心臟起搏器、心臟射頻消融、心血管介入治療、介入疼痛治療及醫(yī)療美容)等各種具有一定醫(yī)療風險的創(chuàng)傷治療、檢查操作項目，在實施前必須履行告知義務。必須如實向病人或其家屬介紹病情，說明可能發(fā)生的不良后果，征得病人或委托人的同意，并必須由其在大手術術前小結及請示報告、手術知情同意書，特殊檢查和治療知情同意書；手術前麻醉談話；輸血前談話等記錄單上簽名，凡不是病人本人簽名的一定要有其簽名的“病情知情同意委托書”。大手術術前小結請示報告；特殊檢查、治療記錄等還應由科室行政主任或副主任審查簽字后報醫(yī)務處審批、簽字備案。如情況緊急無法征求病人的意見又無家屬及委托人在場，或遇到其他特殊情況時，應向科主任、醫(yī)務處或院總值班報告，批準后再實施。在談話時要注意保護病人的隱私和避免對病人疾病治療康復產生不良影響的情況。

7．嚴格執(zhí)行院內病人轉運的規(guī)定，各種過敏反應、突發(fā)意外的病人要就地組織搶救，生命體征不穩(wěn)定的病人原則上不得搬運。轉運病人時，一般病人由護工陪送，危重病人由醫(yī)師、護士陪送，手術病人手術完畢，麻醉者要填寫好記錄，會同手術醫(yī)師護送病人回病房，并向值班人員交代麻醉、手術經過及注意事項，經接班人確認簽字后方可離去。

8．醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中，必須按要求及時、準確、完整、規(guī)范的進行文字記錄，需作補充修改的要按有關規(guī)定執(zhí)行，病區(qū)應認真保管住院病歷，如因會診、復印等需要將住院病歷帶離病區(qū)時，病區(qū)應指定專人負責攜帶，一定要嚴格執(zhí)行醫(yī)院“病歷檔案管理規(guī)定“。醫(yī)務人員不得隨意涂改和偽造、隱匿、銷毀病歷資料，不得出據(jù)與病情不符及有關健康，出生、死亡等虛假證明。病假休息以外的證明經主管部門審批蓋章后生效。

9．藥劑科要認真學習貫徹藥品管理法，嚴格執(zhí)行處方管理制度，配方后要進行核對，發(fā)藥時要詳細交代用法；要加強臨床藥學工作，保證合理、安全用藥；加強毒、麻、限制藥品管理，杜絕非“準”字號、過期或變質藥品在臨床上應用。認真貫徹執(zhí)行“五?！爸贫?專門進藥，專人保管，專人負責，專用處方，專門登記)。

10．各檢驗、實驗室對各種項目檢驗，必須嚴格遵循操作規(guī)程，堅持標準做好室內質控，不斷完善條件提高室問質控水平，對急診項目要做到隨時檢查，及時報告，發(fā)出的檢驗報告要做到填寫正確，除三大常規(guī)外其他檢驗項目應注明檢驗方法及相應的正常參考值，各種試劑配置要符合標準化要求，檢驗單發(fā)送到科室要有簽字手續(xù)，做好廢水廢物的無害化處理。發(fā)送報告前，須用專用登記本逐項登記。

11．輸血科各種血液制品必須符合質量管理要求，認真執(zhí)行獻血法的有關條款，對獻血者必須嚴格審查和體檢，對貯血的冰箱必須確保安全要求，配血間要嚴格消毒滅菌，配血前堅持重驗血型，做到配血后復核血型才發(fā)血。

第13篇 醫(yī)療質量與安全管理規(guī)章制度匯編

醫(yī)療質量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質的醫(yī)療質量必然產生良好的社會效益和經濟效益。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢、形成可持續(xù)發(fā)展的態(tài)勢，進一步推動醫(yī)療質量穩(wěn)步提升，特此制定我院全程醫(yī)療質量控制方案，以求正確有效地實施標準化醫(yī)療質量管理。

一、目的

通過科學的質量管理，建立正常、嚴謹?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進醫(yī)院醫(yī)療技術水平、管理水平不斷發(fā)展。保障我院始終具有健康、穩(wěn)定、可持續(xù)發(fā)展的勢態(tài)。

二、目標：

1、逐步推行全面質量管理，建立任務明確職責權限相互制約，協(xié)調與促進的質量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質量管理工作達到法制化、標準化，設施規(guī)范化，努力提高工作質量及效率。

2、通過全面質量管理，使我院醫(yī)療質量在未來力爭達到國家三級甲等醫(yī)院水平。

3、加強管理，促使我院管理上水平、環(huán)境和條件發(fā)生根本變化、醫(yī)療服務和質量躍上新臺階，各項事業(yè)發(fā)展駛入快車道。

三、 健全質量管理及四級質量監(jiān)督考核體系

醫(yī)院設立醫(yī)院質量與安全管理委員會，形成院級質控、部門質控、科級質控、個人質控的四級質量監(jiān)督及考核體系。

（一）醫(yī)院質量與安全管理委員會

主任：謝建軍

副主任：劉志龍、張紅忠、李敏

委員：各職能部門負責人，各臨床科室主任、護士長，各醫(yī)技科室負責人。

辦公室設在質控部，負責日常工作。

委員會職責

1、教育各級醫(yī)務人員樹立全心全意為患者服務的思想，改進醫(yī)療作風，改善服務態(tài)度，增強質量意識。保證醫(yī)療安全，嚴防差錯事故。

2、審校醫(yī)院內醫(yī)療、護理方面的規(guī)章制度，并制定各項質量評審要求和獎懲制度。

3、掌握各科室診斷、治療、護理等醫(yī)療質量情況，及時制定措施，不斷提高醫(yī)療護理質量。

4、對重大醫(yī)療、護理質量問題進行鑒定，對醫(yī)療護理質量中存在的問題，提出整改要求。

5、定期向全院通報重大醫(yī)療、護理質量情況和處理決定。

6、對院內有關醫(yī)療管理的體制變動，質量標準的修定進行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。

（二）醫(yī)療質量控制檢查組

組 長：陳松

副組長：王岳屏（負責醫(yī)務管理組）

姚晉林（負責醫(yī)技護理組）

周吉文（負責信息、非臨床保障組）

成 員：招 艷（負責合理用藥及處方點評等工作）

方輝軍（負責醫(yī)保管理檢查指導）

張曉娥（負責臨床安全合理用血檢查指導）

曹志星（負責考勤、職稱聘任等工作）

吳 瑾（負責醫(yī)德醫(yī)風、滿意度檢查指導）

李翠萍（負責錯漏收費、欠費等檢查指導）

吳建農（負責臨床醫(yī)技科室的具體檢查指導）

周 瑩（負責依法執(zhí)業(yè)、不良事件檢查匯總）

李 娟（負責全院護理的具體檢查指導）

付 敏（負責院內感染的具體檢查指導）

武海波（負責傳染病的具體管理檢查指導）

王 曦（負責病案質量、統(tǒng)計等管理檢查指導）

李 春（負責門診管理、投訴調查、便民措施等安排落實）

藍穗新（負責醫(yī)療糾紛事件調查處理）

崔 瞻（負責各種物資、器材的供應）

陳耿聰（負責水、電、氣等的后勤保障）

劉 玲（負責三甲評審條目檢查指導）

醫(yī)療質量控制檢查組職責

1、醫(yī)療質量控制檢查小組接受院長和醫(yī)療質量管理委員會的領導，對醫(yī)院全程醫(yī)療質量進行監(jiān)控。

2、各小組成員詳細制定本部門切實可行的年度質量控制方案、實施細則，并認真落實執(zhí)行。

3、定期組織會議收集科室主任和質控小組反映的醫(yī)療質量問題，協(xié)調各科室質量控制過程中存在的問題和矛盾。

4、抽查各科室住院環(huán)節(jié)質量，提出干預措施并向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會匯報。

5、收集門診和病案質控組反饋的各科室終未醫(yī)療質量統(tǒng)計結果，分析、確認后，通報相應科室人員并提出整改意見。

6、每月向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質量量化考核結果，以便與獎金掛鉤。

（三）科室醫(yī)療質量控制小組

組長：科主任

副組長：科護士長

成員：質控員、質控員助理

科室醫(yī)療質量控制小組職責

科室是醫(yī)療質量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質量的第一責任者?？剖屹|控小組職責如下：

（1）各科室醫(yī)療質量控制小組由科主任或副主任、護士長、科室質控員和其他相關人員3-5人組成。

（2）結合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。

（3）定期組織各級人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質量意識。

（4）參加醫(yī)療質控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關的問題，提出整改措施。

四、健全規(guī)章制度及各項操作規(guī)程：

１、組織各臨床學科參照國內外本學科進展及我省“三甲”醫(yī)院制定的常見疾病的診療指南（guideline），制定我院常見疾病的診療指南，全面啟動以診療指南為指導的規(guī)范化醫(yī)療活動。

２、嚴格執(zhí)行以崗位責任制為中心內容的各項規(guī)章制度，認真履行各級各類人員崗位職責，嚴格執(zhí)行各種診療護理技術操作規(guī)程常規(guī)。

３、重點對以下關鍵性制度的執(zhí)行進行監(jiān)督檢查：

病歷書寫制度及規(guī)范

危急重癥搶救制度及首診責任制

三級醫(yī)師負責制及查房制度

術前討論及手術審批制度

手術安全核查及手術風險評估制度

手術分級管理制度

“危急值”報告制度

醫(yī)囑制度

會診制度

值班及交班制度

危重、疑難病例及死亡病例討論制度

醫(yī)療安全（不良）事件報告制度

傳染病登記及報告制度

臨床用血審核制度

查對制度等

４、醫(yī)技科室要建立標本簽收、查對、質量隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例討論制度。逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度。

５、健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報告制度，嚴格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程。

６、特別警惕重點醫(yī)療場所、重點環(huán)節(jié)、重點病人群體的醫(yī)療安全規(guī)范，要采取督導檢查、落實制度等多種方式保障重點場所，重點環(huán)節(jié)和重點病人群醫(yī)療質量安全。抓好急診、手術、醫(yī)技與病歷質量的提高四個重要環(huán)節(jié)。

７、資產、后勤保障部門切實保證醫(yī)療物資特別是急救物品的供應及保障工作。

五、建立醫(yī)療質量提高、檢查、考核長效機制

（一）規(guī)范并堅持醫(yī)院工作例會制度

１、定期參加院辦公會，各職能部門總結、分析、匯報上月醫(yī)療質量和醫(yī)療安全工作，以溝通和處理一些臨時事務，院領導總結并安排部署下一月工作。

２、定期參加院周會，公布上月醫(yī)療質量和醫(yī)療安全情況，提出整改措施。

３、每季度召開一次院務會、醫(yī)療質量管理委員會，藥事管理委員會，各職能部門負責人匯報工作開展情況與存在問題。評價質量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質量管理經驗，討論、制定整改計劃及措施。

４、各科室必須及時給職工傳達醫(yī)院各項會議精神。

（二）分管院長醫(yī)療質量查房制度：一次/周；可以與行政查房合并。

查房內容：1、病例或病歷抽查； 2、現(xiàn)場抽查或考察； 3、文件，記錄檢查；4、典型調查；5、臨床醫(yī)療質量

查房的程序（分四步）：

第一步：先到病房看病人診療質量；具體程序是：（1）住院醫(yī)師報告病歷；（2）主治醫(yī)師分析病歷；（3）提問、檢查和答辯；（4）由科主任作小結；

第二步：科主任、護士長匯報工作。具體內容是：（1）本月工作任務完成情況；（2）質量管理工作情況和存在的問題；（3）對有關科室和院級領導的意見和要求。

第三步：各職能部門（醫(yī)教、護理、后勤等）對科室文件、記錄等相關內容檢查。

第四步：綜合評價：評價總體質量管理情況，指出問題，提出整改要求。各職能科室做好記錄。

（三）醫(yī)務部、科教部、質控部、護理部單獨或配合業(yè)務院長進行二級質量督導：一次/周，重點檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級醫(yī)師查房指導能力，住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴”作風，病歷質量（具體見附則）。以及病人對醫(yī)護人員、科室管理、后勤服務等方面的滿意度。

（四）全院業(yè)務學習及培訓：每月1-2次，由科教部和護理部共同組織。

（五）醫(yī)務部、科教部定期對各類醫(yī)務人員進行“三基”、“三嚴”強化培訓，達到人人參與，人人過關。要把“三基”、“三嚴”的作用貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務活動和質量管理的始終。醫(yī)護人員人人掌握徒手心、肺復蘇技術操作和常用急診急救設施、設備的使用方法。

（六）分管院長應組織職能部門和相關科室負責人，進行節(jié)假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質量管理工作。

（七）職能部門及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質控小組要制定切實可行的質量管理措施及評價方法。要建立健全各種醫(yī)療質量記錄及登記。對各種質量指標做好登記、收集、統(tǒng)計，定期分析評價。

（八）科室醫(yī)療質控小組每月自查自評，認真分析討論，確定應改進的事項及重點，制定改進措施，并每月向醫(yī)療質量控制檢查組或質控部上報科室當月的質控工作總結。

六、制訂醫(yī)療質量管理獎懲辦法，獎優(yōu)罰劣。

各醫(yī)療質量控制檢查組詳細制定醫(yī)療質量檢查內容與考核標準，實行定期、不定期檢查，累計記分，每月統(tǒng)計一次，會議通報，每季度綜合統(tǒng)計考評一次，考核的結果與科室、個人的效益掛鉤、加大力度嚴格獎優(yōu)罰差，及時兌現(xiàn)。同時記入個人技術檔案，與年度考核、先進選舉等掛鉤，實行醫(yī)療質量單項否決。

第14篇 病理科醫(yī)療廢物安全管理制度格式

分類收集工作制度

1. 根據(jù)醫(yī)療廢物的類別,將醫(yī)療廢物分置于符合《醫(yī)療廢物專用包裝物、容器的標準和警示標識的規(guī)定》的包裝物或者容器內。

2. 在盛裝醫(yī)療廢物前,應當對醫(yī)療廢物包裝物或者容器進行認真檢查,確保無破損、滲漏和其它缺陷。

3. 對感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物及化學性廢物不能混合收集。少量的藥物性廢物可以混入感染性廢物,但應當在標簽上注明。

4. 廢棄的麻醉、精神、放射性、毒性等藥品及其相關廢物的管理,在醫(yī)務部、醫(yī)院感染管理辦公室指導下,依照有關法律、法規(guī)和國家有關規(guī)定、標準執(zhí)行。

5. 化學性廢物中批量的廢化學試劑、廢消毒劑的處置同(4)。

6. 批量的含汞體溫計、血壓計等醫(yī)療器具報廢時,處置同(4)。

7. 隔離的傳染病病人或疑似傳染病病人產生的具有傳染性的標本及排泄物,應當按照國家規(guī)定嚴格消毒,達到國家規(guī)定的排放標準后,方可排入污水處理系統(tǒng)。

8. 隔離的傳染病病人或者疑似傳染病病人產生的醫(yī)療廢物應當使用雙層包裝物,并及時密封。

9. 放入包裝物或者容器內的感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物不得取出。

醫(yī)療廢物產生地工作制度

1. 科室應當設立固定的醫(yī)療廢物暫時存放或交接地點,醫(yī)療廢物分類收集方法的示意圖及文字說明(附2)。

2. 嚴格區(qū)分一般廢棄物、生活垃圾(黑色塑料袋)、醫(yī)用固體廢棄物(黃色塑料袋)及醫(yī)用銳利廢棄物(防水、耐刺堅固容器),分別放置,嚴格管理。

3. 盛裝的醫(yī)療廢物達到包裝物或者容器的3/4時,應當使用有效的封口方式,使包裝物或者容器的封口緊實、嚴密。

4. 包裝物或者容器的外表面被感染性廢物污染時,應當對被污染處進行消毒處理或者增加一層包裝。

5. 盛裝醫(yī)療廢物的每個包裝物、容器外表面應當有警示標識,在每個包裝物、容器上應當系中文標簽,中文標簽的內容應當包括:醫(yī)療廢物產生單位、產生日期、類別及需要的特別說明等。

6. 醫(yī)療廢物運出后,及時對暫存地點及工具進行清潔和消毒。

7. 禁止在非收集、非暫存地點傾倒、堆放醫(yī)療廢物,禁止將醫(yī)療廢物混入其它廢物和生活垃圾。

醫(yī)療廢物對外交接、登記制度

1.依照危險廢物轉移聯(lián)單制度填寫和保存轉移聯(lián)單。

2.對醫(yī)療廢物進行登記(包括醫(yī)療廢物的來源、種類、重量或者數(shù)量、交接時間、最終去向及經辦人簽名), 登記資料保存3年。

3.對交接醫(yī)療廢物過程中出現(xiàn)的問題及時向主管領導匯報,以求盡快解決。

病理科危險化學品和生物安全管理制度

病理科應嚴格執(zhí)行《中華人民共和國國消防法》、《中華人民共和國國職業(yè)病防治法》、《危險化學品安全管理條例》、《實驗室生物安全通用要求》和《微生物和生物醫(yī)學實驗室生物安全通用準則》等規(guī)定,做好危險化學品和生物安全管理

1.有定期對取材室、切片室等進行甲醛、二甲苯濃度的檢測報告,保證有害氣體濃度在規(guī)定許可的范圍

2.病理科工作中產生的廢棄二甲苯、甲醛等液體,必須統(tǒng)一回收,嚴禁隨意傾倒入下水道

3.未固定病理標本取材應在p2級實驗室中進行,嚴格區(qū)分污染區(qū)、非污染區(qū),應有單獨的洗手池和濺眼噴淋設備

4.有完善的易燃品、劇毒化學品的登記和管理規(guī)范

5.病理科工作人員應有接觸有害品職務補貼,并定期做職業(yè)病體檢

第15篇 醫(yī)療質量安全管理制度持續(xù)改進制度

1、 醫(yī)療質量是科室管理的核心內容和永恒的主題,科室必須把醫(yī)療質量放在首位,質量管理是不斷完善、持續(xù)改進的過程,要納入科室的各項工作。質量控制小組在科主任領導下對全科的醫(yī)療質量進行管理監(jiān)督、指導、檢查。

2、 科室要建立健全的醫(yī)療質量保證體系,即建立科室質量管理組織,職責明確,配備兼職人員。負責質量管理工作。科主任為組長,副主任、護士長及血透室護理小組長為副組長,科室其他成員為管理組成員。

3、 各級責任人應當明確自己的職權和崗位職責,并應當具備相應的質量管理與分析技能?？剖屹|量管理組織要根據(jù)醫(yī)院有關要求和科室醫(yī)療工作的實際,建立切實可行的質量管理方案。醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進是全面、系統(tǒng)的工作,能監(jiān)督醫(yī)療、護理的日常質量管理及質量的危機管理。質量管理方案的主要內容包括:建立質量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋,加強醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)、重要崗位的管理。

4、 健全醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責任制度,嚴格落實醫(yī)療質量和醫(yī)療核心制度。核心制度包括:首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術準入制度、醫(yī)患溝通制度、輸血制度等。對病歷質量的重點是加強運行病歷的實時監(jiān)控和管理。

5、 加強科室人員質量和安全教育,牢固樹立質量和安全意識,提高科室人員質量管理與改進的意識和參與能力,嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術操作規(guī)范和常規(guī)。科室人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。

6、 質量管理工作有文字記錄,并由質量管理組織形成報告,定期逐級上報。通過檢查、分析、評價、反饋等措施‘持續(xù)改進醫(yī)療質量,將質量與安全的評價結果納入對員工的績效評價。

7、 建立與完善醫(yī)療質量管理實行責任追究的制度,形成醫(yī)療質量管理可追溯與質量危機預警管理的運行制度。

8、 加強基礎質量、環(huán)節(jié)質量、和終末質量管理,要用診療常規(guī)指導對患者診療工作,逐步用臨床路徑規(guī)范診療行為。

9、 逐步建立不以處罰為目標的、針對質量管理持續(xù)改進為目標的不良事件報告系統(tǒng),及時發(fā)現(xiàn)缺陷,用于對醫(yī)療質量管理制度、運行機制與程序的改進工作。

10、 逐步建立與完善目前質量管理常用的結果性指標體系,逐步形成結果性指標、結構性指標、過程性指標的監(jiān)控與評價體系。