醫(yī)保人員管理制度文檔旨在確保醫(yī)療保障體系的高效運作，規(guī)范醫(yī)保人員的行為，提高服務質量，保障參保人員權益。本制度主要包括以下幾個方面：
1. 職責分工
2. 業(yè)務流程管理
3. 培訓與發(fā)展
4. 行為準則與道德規(guī)范
5. 監(jiān)督與考核
6. 糾紛處理機制
包括哪些方面
1. 職責分工：明確醫(yī)保人員在組織中的角色和責任，確保每個人都清楚自己的工作范圍。
2. 業(yè)務流程管理：規(guī)定醫(yī)保申請、審核、賠付等關鍵環(huán)節(jié)的流程，提高工作效率。
3. 培訓與發(fā)展：制定定期培訓計劃，提升醫(yī)保人員的專業(yè)技能和業(yè)務水平。
4. 行為準則與道德規(guī)范：設定醫(yī)保人員應遵守的職業(yè)操守和道德標準，確保公正公平對待每一位參保人。
5. 監(jiān)督與考核：設立監(jiān)督機制，對醫(yī)保人員的工作進行定期評估，以保證服務質量。
6. 糾紛處理機制：建立有效的投訴和糾紛解決渠道，及時處理參保人的問題。
重要性
醫(yī)保人員管理制度的重要性不言而喻，它直接影響到醫(yī)保體系的穩(wěn)定性和參保人的滿意度。良好的管理制度能夠：
1. 提升服務效率：明確的職責分工和標準化流程能減少工作延誤，提高醫(yī)保服務速度。
2. 保障公平公正：道德規(guī)范防止不公行為，確保每位參保人得到平等對待。
3. 促進員工成長：通過培訓和發(fā)展計劃，醫(yī)保人員可以持續(xù)提升專業(yè)能力，更好地服務于社會。
4. 維護公眾信任：嚴格的監(jiān)督和考核制度，能增強公眾對醫(yī)保體系的信任度。
方案
1. 制定詳細的操作手冊：編寫涵蓋所有業(yè)務流程的手冊，供醫(yī)保人員參考執(zhí)行。
2. 定期培訓：每季度至少舉辦一次專業(yè)培訓，更新醫(yī)保政策和法規(guī)知識。
3. 設立舉報熱線：公開透明的投訴渠道，鼓勵參保人反饋問題。
4. 實施績效考核：將服務質量、工作效率等因素納入績效評價，與晉升、獎金掛鉤。
5. 建立內部審計：定期對醫(yī)保人員的工作進行審查，確保流程合規(guī)。
6. 強化職業(yè)道德教育：定期舉辦職業(yè)道德講座，強化醫(yī)保人員的社會責任感。
以上方案旨在構建一個高效、公正、透明的醫(yī)保人員管理體系，通過持續(xù)改進和優(yōu)化，確保醫(yī)保服務的質量和參保人的滿意度。
醫(yī)保人員管理制度文檔范文
第1篇 第一醫(yī)院關于加強城鎮(zhèn)職工醫(yī)保人員醫(yī)療管理規(guī)定
第一醫(yī)院關于加強城鎮(zhèn)職工醫(yī)保人員醫(yī)療管理規(guī)定
新醫(yī)發(fā)(20__)10號
為了進一步加強在我院就診的醫(yī)保人員醫(yī)療管理,更好的為醫(yī)?；颊叻?做到因病施治,控制費用不合理增長。
醫(yī)保人員應持證就診,證、歷、卡齊全,只限職工本人使用,不得轉借他人。醫(yī)生用藥應遵照《江蘇省職工醫(yī)療保險基本用藥目錄》執(zhí)行。
在治療過程中,應嚴格執(zhí)行合理檢查、合理用藥、合理收費的原則。使用非甲類、非乙類藥品時,需征得病人或家屬簽字同意并在用藥知情單上簽字,醫(yī)保病人自費藥品金額不得超過20%,超過比例者按10%處罰床位醫(yī)生。
對沒有第三方責任外傷的醫(yī)保患者, 醫(yī)生如實填寫醫(yī)保病歷,及《__市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員外傷審批表》,交院醫(yī)保辦公室簽字蓋章,然后交市醫(yī)保處核查后,病人方可辦理醫(yī)保住院手續(xù)。
患者入院后,護理人員及時將標有“職工醫(yī)?！薄ⅰ半x休”、“城鎮(zhèn)居民”標示牌,放在患者床頭,以便“勞動局醫(yī)保處稽查科”來醫(yī)院核查。
醫(yī)?；颊咦≡核庂M一天不得超過200元,特殊病人用藥超過300元,需及時寫申請交院醫(yī)保辦公室,由分管院長審批后方可使用,否則,超過部分按10%處罰床位醫(yī)生。
醫(yī)生不得故意延長病人住院天數(shù)。住院時間控制在15天左右。
醫(yī)保病人住院均值為5500元,超過均值部分不納入績效考核,不計算床日。
醫(yī)保病人住院押金應根據(jù)花費多少,及時交自費部分,如果病人欠費,所欠費用由床位醫(yī)生承擔。
患者需做ct、mri、造影等必須先審批后檢查,急診檢查,次日審批,不能到出院結賬時再審批,否則,醫(yī)保處不予審批,只能按自費結算。
使用特殊材料如人工股骨頭、假體、進口鋼板、心臟起搏器、心臟支架、介入治療等材料費用超過1000元以上必須上報分管院長審批后使用。
嚴禁掛床拿藥、弄虛作假、冒名頂替住院、搭車開藥、搭車檢查,發(fā)現(xiàn)一次,1:3倍處罰當事醫(yī)生。
__市人民醫(yī)院新型農村合作醫(yī)療管理規(guī)定
新醫(yī)發(fā)(20__)11號
為了保障新型農村合作醫(yī)療工作的順利實施,合理使用新農合有限的資金,規(guī)范醫(yī)務人員診療行為,保證廣大參合農民享受基本醫(yī)療服務,根據(jù)《__市新型農村合作醫(yī)療支付方式改革暫行辦法》(新衛(wèi)(2010)60號)文件,及《關于調整本市定點醫(yī)療機構住院補償比例的通知》(新衛(wèi)(2010)130號)文件要求,經院委會研究決定,制定參合病人住院管理規(guī)定如下
各科室人員要認真學習、貫徹《__市新型農村合作醫(yī)療綜合支付方式改革暫行辦法 》,主動、耐心地做好參合病人政策宣傳和解釋工作,全心全意為參合病人服務。
主管醫(yī)生要認真核對參合病人的合作醫(yī)療證、身份證或戶口簿,防止冒名頂替,弄虛作假。床位醫(yī)生負責核對病人姓名,身份證上姓名與合作醫(yī)療證上及發(fā)票上姓名不相符不能報銷,住院時醫(yī)生應詢問記錄清楚,避免影響患者及時報銷。
醫(yī)生收治無第三者責任的外傷病人,病歷應詳細記錄受傷原因、傷情,以便報銷時核查。因病歷書寫不詳細,有意涂改病歷,或報銷后被舉報,所有費用由責任醫(yī)生承擔。
醫(yī)生應嚴格掌握參合病人的住院指征及出院標準,杜絕小病大養(yǎng)和掛床住院現(xiàn)象,門診可以檢查治療的疾病,不要為了報銷而收住院治療。
嚴格控制參合病人的醫(yī)療費用, 執(zhí)行《徐州市新型農村合作醫(yī)療基本藥物目錄和診療項目》規(guī)定的內容。嚴格遵守一日清單制度,為出院患者及時提供出院記錄、住院費用清單和結算發(fā)票。
醫(yī)務人員未認真核對病人,或為冒名就醫(yī)者提供方便,騙取合作醫(yī)療資金,一經查實,將按醫(yī)院有關規(guī)定10倍處罰床位醫(yī)生。
不準搭車開藥、搭車檢查,不嚴格執(zhí)行合作醫(yī)療基本藥品目錄、診療目錄,違反合作醫(yī)療用藥規(guī)定,出現(xiàn)醫(yī)院支付費用,費用從床位醫(yī)生工資中扣除。
特殊材料,支架、濾網、鋼板、人工關節(jié)、介入材料等屬乙類費用,一半費用可以報銷,醫(yī)生應嚴格控制。
硅膠材料、假體、封堵器、輸血、自費診療費等屬自費部分,應另行門診繳費,違反規(guī)定,出現(xiàn)醫(yī)院支付費用,由醫(yī)生承擔。
關于在全院臨床科室實行主診醫(yī)師負責制的規(guī)定
臨床科室根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療組分組原則分成若干醫(yī)療小組,每醫(yī)療專業(yè)組設主診醫(yī)師1名,主治醫(yī)師及住院醫(yī)師若干。
主診醫(yī)師一般要求有高級職稱,個別科室可由高年資主治醫(yī)生擔任組長,醫(yī)療組劃分要注意高、中、低級職稱人員合理搭配,醫(yī)院根據(jù)各科室人員情況實行醫(yī)療組總額控制,主診醫(yī)師競聘上崗,主治及住院醫(yī)師和主診醫(yī)師雙向選擇,自主競爭組成醫(yī)療組。
主診醫(yī)師對醫(yī)療組醫(yī)療工作全面負責,并接受科主任行政領導。
醫(yī)療組根據(jù)科室醫(yī)療工作需求,既有競爭又有合作,共同做好科室醫(yī)療工作,住院病床、護理組護理工作協(xié)調由各醫(yī)療組共享。
各醫(yī)療組收入,績效工資也按組考核,各醫(yī)療組根據(jù)醫(yī)院指導意見再進行二次分配。醫(yī)院可提供參考性分配系數(shù)。
