起訴擔(dān)保合同（16份范本）

第1篇 借貸擔(dān)保抵押合同起訴狀

原告:_________________,男,漢族,19_____年7月15日出生,住河南省,身份證號(hào):_________________410526196被告:_________________,男,漢族,1_____年12月1日出生,住新鄉(xiāng)市,身份證號(hào):_________________4107被告:_________________,男,漢族,成年,住新鄉(xiāng)市

訴訟請(qǐng)求:_________________

1、判令被告償還原告借款人民幣220000元、及違約金184800元。(違約金為每天4%本金計(jì)算,從2012年6月25日起計(jì)至被告付清全部款項(xiàng)之日止,現(xiàn)暫計(jì)至2012年7月16日)。

2、判令被告對(duì)上述款項(xiàng)的清償承擔(dān)連帶責(zé)任。

3、判令兩被告承擔(dān)本案全部訴訟費(fèi)用。

事實(shí)和理由:_________________

2012年5月22日,第一被告因經(jīng)營(yíng)用款,向原告借款人民幣220000元。雙方約定借款期限為2012年5月12日至2012年6月25日,若逾期還款則應(yīng)每天支付本金4%的違約金。為保證還款,第二被告同意對(duì)以上借款及違約金提供連帶責(zé)任保證,但是,在借款期限屆滿后,經(jīng)原告多次催討,兩被告都拒絕償還借款。

因此,為維護(hù)原告合法權(quán)益,特向貴院提起訴訟,請(qǐng)求貴院判如所請(qǐng)。

此致

___________人民法院

具狀人: ___________

____ 年 _____ 月 _____ 日

第2篇 擔(dān)保合同民事起訴狀

原告：_________________市_____________管理有限公司_____________物業(yè)管理處

地址：_________________深圳市圳市_______________路_____________e棟e01房

主要負(fù)責(zé)人

委托代理人

被告一：_________________文某

身份證號(hào)碼：_________________51021__________________

住址：_________________深圳市深圳市羅湖區(qū)_____________綜合樓二樓。

被告二：_________________深圳市_____區(qū)中電幼兒園

地址：_________________深圳市羅湖區(qū)_____________綜合樓二樓。

法定代表人：_________________董__________

訴訟請(qǐng)求：_________________

1.被告一到管理處登記備案;

2.被告二提供其合法使用深圳市圳市羅湖區(qū)蓮塘_____________綜合樓的依據(jù);

3.拆除相關(guān)設(shè)施，恢復(fù)原樣，停止侵占小區(qū)的公共部位。

事實(shí)和理由：_________________

1.被告一到管理處登記備案;

根據(jù)管理處的查詢，_____________綜合樓的產(chǎn)權(quán)人已經(jīng)于1月21日轉(zhuǎn)變?yōu)楸桓嬉患次哪车膫€(gè)人產(chǎn)權(quán)。但是從變更之日起至今，2月有余，被告一均未至管理處進(jìn)行備案登記，管理處作為小區(qū)的物業(yè)服務(wù)單位，有義務(wù)對(duì)小區(qū)全體業(yè)主及出租戶進(jìn)行全面的信息登記。

2.被告二提供其合法使用深圳市圳市羅湖區(qū)蓮塘_____________綜合樓的依據(jù);

產(chǎn)權(quán)人已經(jīng)變更為被告一文某，被告二作為_____________綜合樓的實(shí)際物業(yè)使用者，其應(yīng)當(dāng)向小區(qū)物業(yè)管理處提供其合法使用的依據(jù)。但自1月21日產(chǎn)權(quán)變更以來(lái)，被告二一直未向管理處提供合法使用的依據(jù)。

3.拆除相關(guān)設(shè)施，恢復(fù)原樣，停止侵占小區(qū)的公共部位。

(1)被告二擅自將_____________綜合樓后門的公共部位改成休息室。

_____________綜合樓后門的平臺(tái)和階梯都屬于小區(qū)的公共面積，平時(shí)供行人通行和使用。但被告二擅自將其改成休息室，并將其上鎖封閉，導(dǎo)致小區(qū)業(yè)主通行和使用不便，引起業(yè)主極大不滿。

(2)被告二將外墻天井封閉并加鎖，在其內(nèi)堆放雜物。

第3篇 保證擔(dān)保后追償權(quán)起訴狀

原告：______________，性別：____，________年____月____日生，漢族，住址：_________________電話：_____________

被告：______________，性別：____，________年____月____日生，漢族，住址：_________________電話：_____________

被告：______________，性別：____，________年____月____日生，漢族，住址：_________________電話：_____________

案由：保證合同糾紛

訴訟請(qǐng)求：_________________

1、判令由第一被告立即歸還借款本金_____萬(wàn)元及違約金_____元(違約金按每日_____%計(jì)算至借款還清為止;暫計(jì)算至_____年_____月_____日止。)，第二被告承擔(dān)連帶還款義務(wù)。

2、本案訴訟費(fèi)、律師費(fèi)由兩被告承擔(dān)。

事實(shí)與理由：_________________

被告張__________與原告李__________系朋友，_____年初王__________因生意缺少資金，通過(guò)被告和中間人陳__________介紹向原告提出借款。原告提出與__________并不熟悉，被告表示愿意為其承擔(dān)擔(dān)保責(zé)任。

礙于朋友情面及被告多次請(qǐng)求，原告與_____年_____月_____日與_______________簽訂借款合同，合同規(guī)定借期從________年____月____日至________年____月____日止。并有被告作擔(dān)保人，同日支付________萬(wàn)元。

借款期限屆滿后，借款人王__________并未兌現(xiàn)諾言。原告只得向被告催討并要求協(xié)助實(shí)現(xiàn)債權(quán)，且被告有還款能力，但被告都已各種理由推脫。無(wú)奈，原告只得向借款人和原告繼續(xù)催討，但仍無(wú)濟(jì)于事。

被告一與被告二為夫妻關(guān)系，該債務(wù)為兩被告夫妻關(guān)系續(xù)存期間發(fā)生，故被告二應(yīng)承擔(dān)連帶還款義務(wù)。

為維護(hù)原告的合法權(quán)益，先根據(jù)我國(guó)法律的有關(guān)規(guī)定，特向貴院提起訴訟。

此呈

__________市__________區(qū)人民法院

具狀人：_________________張__________

第4篇 反擔(dān)保合同民事起訴狀

原告：_________________擔(dān)保有限公司

地址：_________________

法定代表人：_________________

被告：_________________長(zhǎng)春市__________有限公司

地址：_________________

法定代表人：_________________

被告：_________________王__________，女，漢族，__________日生，住__________，身份證號(hào)碼：_________________。

訴訟請(qǐng)求

1、請(qǐng)求2被告連帶支付原告人民幣200萬(wàn)元(貳佰萬(wàn)元)及利息;

2、請(qǐng)求案件受理費(fèi)用、律師代理費(fèi)用2被告承擔(dān)。

事實(shí)與理由

2013年8月7日，被告王__________與中國(guó)建設(shè)銀行股份有限公司吉林省分行簽訂《個(gè)人助業(yè)借款合同》(合同編號(hào)：_________________)，貸款金額400萬(wàn)元，原告依據(jù)與中國(guó)建設(shè)銀行股份有限公司吉林省分行簽訂的《保證合同》(編號(hào)__________)為被告王__________的上述400萬(wàn)元貸款金額提供擔(dān)保。

2013年，被告長(zhǎng)春市__________有限公司、王__________與原告簽訂《反擔(dān)保合同》(編號(hào)：_________________)約定被告__________公司自愿以企業(yè)全部資產(chǎn)、被告王__________自愿以個(gè)人所有的全部財(cái)產(chǎn)，為原告400萬(wàn)金額的擔(dān)保提供連帶責(zé)任保證的反擔(dān)保。

后中國(guó)建設(shè)銀行股份有限公司吉林省分行向被告王__________支付了400萬(wàn)借款。但王__________償還了200萬(wàn)本金之后，因借款期限屆滿，建設(shè)銀行從原告處劃扣了剩余的200萬(wàn)元。原告承擔(dān)保證責(zé)任后，同被告多次協(xié)商未果，因此起訴至貴院，請(qǐng)求判如所請(qǐng)。

此致

___________人民法院

具狀人： ___________

____ 年 _____ 月 _____ 日

第5篇 起訴擔(dān)保人起訴書

原告：_________________名稱：______________地址：_____________電話：_____________

法定代表人：_________________姓名：_____________職務(wù)：_____________

委托代理人：_________________姓名：______________性別：_____________年齡：_____________

民族：_____________職務(wù)：_____________工作單位：______________

住址：________________電話：_____________

被告：_________________名稱：______________地址：_____________電話：_____________

法定代表人：_________________姓名：_____________職務(wù)：_____________

委托代理人：_________________姓名：______________性別：_____________年齡：_____________

民族：_____________職務(wù)：_____________工作單位：______________

住址：________________電話：_____________

訴訟請(qǐng)求__________________

_________________

事實(shí)與理由_________________

_________________

證據(jù)和證據(jù)來(lái)源、證人姓名和住址

此致

___________人民法院

具狀人： ___________

第6篇 連帶擔(dān)保合同民事起訴狀

申請(qǐng)人:_________________,男,漢族,______年___月___日生,住_________

被申請(qǐng)人:_________________,男,漢族,四十歲左右,住__________省__________縣城

被申請(qǐng)人:_________________,男,漢族,四十歲左右,住__________省__________縣城

申請(qǐng)事項(xiàng):申請(qǐng)撤銷對(duì)被申請(qǐng)人人工費(fèi)糾紛一案的起訴。

事實(shí)與理由:申請(qǐng)人_____與被告_____人工費(fèi)糾紛一案貴院已受理。后申請(qǐng)人追加兩被申請(qǐng)人為被告?，F(xiàn)申請(qǐng)人認(rèn)為被申請(qǐng)人_____、_____當(dāng)時(shí)都是被告單位的員工,其行使的是其職務(wù)行為,故申請(qǐng)人認(rèn)為被申請(qǐng)人與該案不具有法律上的利害關(guān)系?；谝陨鲜聦?shí)與理由,申請(qǐng)人依據(jù)《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》的相關(guān)規(guī)定,特申請(qǐng)撤銷被申請(qǐng)人為本案共同被告參加訴訟,請(qǐng)貴院予以準(zhǔn)許!

此致

__________省__________縣人民法院

申請(qǐng)人:_________________

_____年_____月_____日

第7篇 委托擔(dān)保合同起訴狀

委托人:_________________姓名_________________性別______年齡__________身份證編號(hào)___________________

受托人:_________________姓名_________________性別__________年齡__________身份證編號(hào)___________________

茲委托受托人________________為我的代理人,全權(quán)代表我辦理下列事項(xiàng):_________________

一、

二、

代理人在其權(quán)限范圍內(nèi)簽署的一切有關(guān)文件,我均予承認(rèn),由此在法律上產(chǎn)生的權(quán)利、義務(wù)均由委托人享有和承擔(dān)。代理權(quán)限為:_________________一般代理。代理人無(wú)轉(zhuǎn)委托權(quán)。

委托人:_________________(簽名并按手印)

_________ 年 _________ 月 _________ 日

第8篇 擔(dān)保人向債務(wù)人追償起訴書

原告：______________(寫明姓名、性別、年齡、民族、籍貫、職業(yè)或者工作單位和職務(wù)、住址、)

被告：______________(寫明姓名、性別、年齡、民族、籍貫、職業(yè)或者工作單位和職務(wù)、住址、)

訴訟請(qǐng)求：_________________

(即你想讓對(duì)方承擔(dān)什么責(zé)任，想解決什么問(wèn)題)

事實(shí)和理由：_________________

(要說(shuō)清事情的經(jīng)過(guò)，和你根據(jù)什么提出的請(qǐng)求)

此致

__________人民法院

起訴人：_________________(簽名)

第9篇 擔(dān)保合同違約起訴狀

原告：_________________————性別：_________________————出生年月：_________________————住址：_________________————聯(lián)系電話：_________________————

被告：_________________————性別：_________________————出生年月：_________________————住址：_________________————聯(lián)系電話：_________________————

訴訟請(qǐng)求：_________________

1.請(qǐng)求人民法院依法判決被告————償還原告欠款————元;

2.訴訟費(fèi)用由被告承擔(dān)。

事實(shí)與理由：_________________——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————(寫清楚被告欠款的事實(shí)跟經(jīng)過(guò))

此致

————人民法院

起訴人：_________________————

————年——月——日

第10篇 借條擔(dān)保起訴狀

原告:_________________-_____,女,__________-__________年__________月__________日,漢族,文化程度,工作單位,職位,住址:_____________。

被告:_________________-_____,男,__________年__________月__________日,漢族,中專,工作單位,職位,住址:_________________。請(qǐng)

求事項(xiàng):_________________

1、判決被告償還欠款__________-_____元及利息__________-_____元。

2、判決被告承擔(dān)本案全部訴訟費(fèi)用。

事實(shí)和理由:_________________

200*年*月*日,債務(wù)人***從原告處借走人民幣_(tái)____萬(wàn)元,并當(dāng)場(chǎng)向原告寫下欠條一份。然而,到還款日期后,被告以各種理由和借口遲遲不肯償還債務(wù),其行為嚴(yán)重?fù)p害了原告的合法權(quán)益。

現(xiàn)訴請(qǐng)法院判決被告__________-_____償還原告__________-_____人民幣_(tái)____萬(wàn)元,并支付利息,以維護(hù)原告合法權(quán)益。

此致!

__________-__________人民法院

原告:_________________-_____

__________-__________年_____月__________日

第11篇 承擔(dān)擔(dān)保責(zé)任起訴狀

原告：______________，性別：____，________年____月____日生，漢族，住址：_________________電話：_____________

被告：______________，性別：____，________年____月____日生，漢族，住址：_________________電話：_____________

被告：______________，性別：____，________年____月____日生，漢族，住址：_________________電話：_____________

案由：保證合同糾紛

訴訟請(qǐng)求：

1、判令由第一被告立即歸還借款本金_____萬(wàn)元及違約金_____元(違約金按每日_____%計(jì)算至借款還清為止;暫計(jì)算至_____年_____月_____日止。)，第二被告承擔(dān)連帶還款義務(wù)。

2、本案訴訟費(fèi)、律師費(fèi)由兩被告承擔(dān)。

事實(shí)與理由：

被告張__________與原告李__________系朋友，_____年初王__________因生意缺少資金，通過(guò)被告和中間人陳__________介紹向原告提出借款。原告提出與__________并不熟悉，被告表示愿意為其承擔(dān)擔(dān)保責(zé)任。

礙于朋友情面及被告多次請(qǐng)求，原告與_____年_____月_____日與_______________簽訂借款合同，合同規(guī)定借期從________年____月____日至________年____月____日止。并有被告作擔(dān)保人，同日支付________萬(wàn)元。

借款期限屆滿后，借款人王__________并未兌現(xiàn)諾言。原告只得向被告催討并要求協(xié)助實(shí)現(xiàn)債權(quán)，且被告有還款能力，但被告都已各種理由推脫。無(wú)奈，原告只得向借款人和原告繼續(xù)催討，但仍無(wú)濟(jì)于事。

被告一與被告二為夫妻關(guān)系，該債務(wù)為兩被告夫妻關(guān)系續(xù)存期間發(fā)生，故被告二應(yīng)承擔(dān)連帶還款義務(wù)。

為維護(hù)原告的合法權(quán)益，先根據(jù)我國(guó)法律的有關(guān)規(guī)定，特向貴院提起訴訟。

此呈

__________市__________區(qū)人民法院

具狀人：_________________張__________

________年____月____日

第12篇 承擔(dān)保證責(zé)任后追償權(quán)起訴狀

原告：_________________

住所：_________________

法定代表人：_________________

被告：_________________

住所：_________________

法定代表人：_________________

訴訟請(qǐng)求：_________________

風(fēng)險(xiǎn)提示：_________________

訴訟請(qǐng)求必須具體﹑明確，該寫的一定要寫，因?yàn)槠涫玛P(guān)法院審查的范圍。但千萬(wàn)不可不加思考地亂要求，如果無(wú)相應(yīng)的證據(jù)來(lái)支持你的主張，勢(shì)必遭到敗訴的后果，通常還會(huì)因此而向法院支付相應(yīng)的訴訟費(fèi)。

另外，訴訟請(qǐng)求應(yīng)提出具體的數(shù)額，不能籠統(tǒng)地說(shuō)“賠償原告的一切損失”之類。雖然這是沒(méi)有爭(zhēng)議的，但并不等于在提出訴訟請(qǐng)求時(shí)多多益善，比較切合實(shí)際的請(qǐng)求數(shù)額，不僅可以減收訴訟成本，降低訴訟風(fēng)險(xiǎn)，而且有利于法院的調(diào)解和雙方當(dāng)事人的和解，減少訟累。

1、支付設(shè)計(jì)費(fèi)________________元及逾期支付的利息________________元;

2、支付違約金________________元(或賠償經(jīng)濟(jì)損失________________元);

3、本案訴訟費(fèi)由被告承擔(dān)。

事實(shí)和理由：_________________

風(fēng)險(xiǎn)提示：_________________

訴狀是個(gè)利劍，挑起戰(zhàn)爭(zhēng)。如果沒(méi)有寫好，那么勢(shì)必倒過(guò)來(lái)傷到自己。因此，要擺事實(shí)，講明道理，引用有關(guān)法律和政策規(guī)定，為訴訟請(qǐng)求的合法性提供充足的依據(jù)。擺事實(shí)，是要把雙方當(dāng)事人的法律關(guān)系，發(fā)生糾紛的原因、經(jīng)過(guò)和現(xiàn)狀，特別是雙方爭(zhēng)議的焦點(diǎn)，實(shí)事求是地寫清楚。講道理，是要進(jìn)行分析，分清是非曲直，明確責(zé)任，并援引有關(guān)法律條款和政策規(guī)定。

________________年___________月___________日，原告和被告簽訂了一份《___________工程設(shè)計(jì)合同》，約定設(shè)計(jì)費(fèi)金額為人民幣_(tái)_______________元，付款日期為我院全部完成設(shè)計(jì)圖紙交付被告之時(shí)，并約定逾期付款按每日___________%支付違約金。合同簽訂后，我院已按約定履行了全部合同義務(wù)，而被告卻未按合同完全履行義務(wù)，僅陸續(xù)支付________________元，尚欠設(shè)計(jì)費(fèi)________________元至今未付。經(jīng)催要未果，故原告訴至貴院，請(qǐng)求支持原告的訴訟請(qǐng)求，以維護(hù)原告的合法權(quán)益。

此致

________________人民法院

具狀人(蓋章)：________________

法定代表人(簽字)：__________________

________________年___________月___________日

第13篇 擔(dān)保合同起訴狀

原告：_________________————

住址：_________________————

電話：_________________——————

被告：_________________——————

住所地：_________________————

法定代表人：_________________————

聯(lián)系人：_________________————

電話：_________________————-

訴訟請(qǐng)求：_________________

1、請(qǐng)求法院判令被告立即為原告辦理房屋所有權(quán)證;

2、請(qǐng)求法院判令被告支付逾期辦理房屋所有權(quán)證的違約金;

3、請(qǐng)求法院判令被告承擔(dān)本案訴訟費(fèi)用。

事實(shí)與理由：_________________

———————————————————————————————————————

綜上所述，被告作為房屋買賣合同的出售方，在原告交付購(gòu)房款履行了付款義務(wù)后，被告方交付房屋即購(gòu)房合同成立，被告方應(yīng)當(dāng)在合同訂立之日起90日內(nèi)按約定辦理房屋所有權(quán)證。根據(jù)《中華人民共和國(guó)城市房地產(chǎn)管理法》第60條、《城市房地產(chǎn)開發(fā)經(jīng)營(yíng)管理?xiàng)l例》第33條及最高人民法院《關(guān)于審理商品房買賣合同糾紛案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》第十八條定，被告應(yīng)當(dāng)立即辦理房屋產(chǎn)權(quán)證并支付違約金。

為維護(hù)原告合法權(quán)利，特訴請(qǐng)人民法院判允前列訴訟請(qǐng)求。

此致

————人民法院

具狀人：_________________——————

————年——月——日

第14篇 借款擔(dān)保起訴書

擔(dān)保借款現(xiàn)在在日常中常出現(xiàn),也就除出現(xiàn)了現(xiàn)在維權(quán)中常涉及到的借款擔(dān)保起訴書,我為大家提供一份模板

原告:_________________姓名性別,民族,出生日期,戶籍,身份證號(hào)

被告:_________________姓名性別,民族,出生日期,戶籍,身份證號(hào)

被告:_________________姓名,性別,民族,出生日期,戶籍,身份證號(hào)

訴訟請(qǐng)求:_________________

1、*年**月**日,被告償還原告借款人民幣**元、及違約金**元。(違約金為每天4%本金計(jì)算,從*年*月*日起計(jì)至被告付清全部款項(xiàng)之日止,現(xiàn)暫計(jì)至*年*月**日)。

2、判令被告對(duì)上述款項(xiàng)的清償承擔(dān)連帶責(zé)任。

3、判令兩被告承擔(dān)本案全部訴訟費(fèi)用。

事實(shí)和理由:_________________

*年*月*日,第一被告因經(jīng)營(yíng)用款,向原告借款人民幣**元。雙方約定借款期限為**年*月**日至**年*月*日,若逾期還款則應(yīng)每天支付本金**%的違約金。為保證還款,第二被告同意對(duì)以上借款及違約金提供連帶責(zé)任保證,但是,在借款期限屆滿后,經(jīng)原告多次催討,兩被告都拒絕償還借款。

因此,為維護(hù)原告合法權(quán)益,特向貴院提起訴訟,請(qǐng)求貴院判如所請(qǐng)。

此致

人民法院

起訴人:_________________

第15篇 擔(dān)保合同糾紛起訴書

原告：_________________王__________，男，住_____市_____區(qū)_____街_____號(hào)，電話：______________被告：_________________張__________，男，住_____市_____區(qū)_____街_____號(hào)，電話：______________訴訟請(qǐng)求：_________________

1、依法判決被告支付原告租金60307.7元及利息(暫計(jì)至2009年12月，共6個(gè)月)。

2、依法判決被告支付原告違約金32000元。3、依法判決原告不返還被告保證金32000元。4、本案所有訴訟費(fèi)由被告承擔(dān)。事實(shí)與理由：_________________

200_____年1月_____日，原告與被告簽訂了一份房屋租賃合同，合同約定租賃期限從200_____年2月_____日至20__________年2月_____日，月租金16000元，每月5日前交付當(dāng)月的租金。被告向原告支付兩個(gè)月租金32000元作為保證金，若被告拖延交租超過(guò)5天，原告有權(quán)解除合同并沒(méi)收保證金。合同同時(shí)約定若一方違約，則應(yīng)向另一方支付違約金32000元。合同簽訂后，原告體諒被告的困難，曾多次減租給與被告方便，但是被告從200_____年10月開始拖欠原告租金共計(jì)60307.7元。原告向被告多次催交租金未果后，為了維護(hù)自己的合法權(quán)益，原告于_____月_____日向被告發(fā)出律師函函告被告支付租金，但是，被告至今依然沒(méi)有支付拖欠的租金。

綜上所述，原告認(rèn)為，原告與被告之間的房屋租賃合同是合法有效的，原告向被告提供符合合同要求房屋，被告理應(yīng)依約及時(shí)支付租金給原告。但是，被告卻無(wú)理拒不支付租金至今。由于被告不能依約支付租金給原告，致使原告合同目的無(wú)法實(shí)現(xiàn)。被告的行為顯然嚴(yán)重?fù)p害了原告的合法權(quán)益。從而產(chǎn)生擔(dān)保合同的糾紛，為了維護(hù)原告的合法權(quán)益，原告只好訴至法院，請(qǐng)求法院依法判決。

此致

___________人民法院

具狀人： ___________

____ 年 _____ 月 _____ 日

第16篇 有關(guān)擔(dān)保合同起訴狀

原告:_______,身份證號(hào)碼:___________________________,性別:________,________族,年齡_________,住址:_____________,聯(lián)系電話:

_________________________________。

被告:_______,身份證號(hào)碼:___________________________,性別:________,________族,年齡_________,住址:_____________,聯(lián)系電話:

_________________________________。

訴訟請(qǐng)求:

1、判令被告返還借款______元;

2、判令原告對(duì)拍賣、變賣抵押物土地使用權(quán)(______(____)字第_____號(hào)證)價(jià)款享有優(yōu)先受償權(quán);

事實(shí)與理由

__________年__________月__________日，被告從原告處購(gòu)得__________元貨物，根據(jù)合同約定，付款時(shí)間是，但至今未付貨款。

故為維護(hù)自己的合法權(quán)益，特向貴院提起訴訟，望予支持。

此致

______________人民法院

具狀人：______________

_____年_____月_____日