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第1篇 外來(lái)施工單位及人員安全管理合同
2023外來(lái)施工單位及人員安全管理甲方：
乙方：
乙方承包甲方工程(項(xiàng)目)，甲、乙雙方就施工安全管理達(dá)成協(xié)議，并簽定協(xié)議書，現(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)分列如下：
一、乙方單位及人員在施工作業(yè)期間必須嚴(yán)格遵守國(guó)家安全生產(chǎn)法律、法規(guī)及甲方公司《外來(lái)施工單位及人員安全管理規(guī)定》等有關(guān)安全生產(chǎn)管理制度。
二、乙方人員進(jìn)入施工現(xiàn)場(chǎng)前，必須制定切實(shí)可行的安全施工方案，并組織對(duì)施工人員進(jìn)行安全教育，認(rèn)真落實(shí)安全措施，以確保施工安全。
三、乙方人員在施工作業(yè)過(guò)程中，必須嚴(yán)格遵守甲方的各項(xiàng)管理制度，施工人員進(jìn)入生產(chǎn)、施工現(xiàn)場(chǎng)，要穿戴好勞動(dòng)防護(hù)用品，特別是在立體交叉作業(yè)時(shí)，必須按規(guī)定正確使用和佩帶勞動(dòng)防護(hù)用品，否則，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，甲方有權(quán)按規(guī)定進(jìn)行處罰。
四、乙方在甲方生產(chǎn)運(yùn)行區(qū)域內(nèi)施工作業(yè)，施工人員不得隨意移動(dòng)、使用、損壞甲方的各類設(shè)施、設(shè)備，否則，甲方將按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰。
五、乙方如有特種作業(yè)人員參加施工作業(yè)，特種作業(yè)人員必須具備國(guó)家規(guī)定的特種作業(yè)操作資格，同時(shí)，乙方需向甲方提供詳細(xì)的特種作業(yè)人員名單及特種作業(yè)人員操作資格證書復(fù)印件。
六、施工過(guò)程中，乙方必須安排專門的安全管理人員進(jìn)行施工現(xiàn)場(chǎng)的安全監(jiān)護(hù)、檢查，并與施工區(qū)域所在單位的安全管理部門保持經(jīng)常性聯(lián)系。
七、由于乙方自身原因發(fā)生的任何事故，責(zé)任由乙方自行承擔(dān)。由于乙方原因如違反甲方有關(guān)規(guī)定，造成甲方設(shè)施、設(shè)備損壞、財(cái)產(chǎn)損失、人員傷亡的，由乙方承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任及損失。由于甲方原因造成乙方事故的，甲方承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任及損失。由于雙方原因造成的事故，雙方依法承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任和損失。
八、對(duì)存在較大危險(xiǎn)因素的施工現(xiàn)場(chǎng)、設(shè)施、設(shè)備，乙方必須放置明顯的安全警示標(biāo)志，否則，甲方將按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰。
(其他需要說(shuō)明的事項(xiàng))……
注(以下兩條內(nèi)容接其他所需說(shuō)明事項(xiàng)后連續(xù)編號(hào))：
1.發(fā)生本協(xié)議書未規(guī)定的事項(xiàng)或需要更改本協(xié)議書的條款，由雙方另行商定。
2.本協(xié)議書一式肆份，甲、乙雙方各執(zhí)兩份為憑，簽字生效。
甲方(章)：乙方(章)：
簽字：簽字：
第2篇 工程施工人員安全合同書
為了貫徹“安全第一，預(yù)防為主”的方針，保證 工程的生產(chǎn)順利、安全的施工，確保該工程按期保質(zhì)完成，確保安全生產(chǎn)無(wú)事故，公司(以下簡(jiǎn)稱甲方)特與(以下簡(jiǎn)稱乙方)簽定安全合同。甲乙雙方必須認(rèn)真貫徹國(guó)家、地方勞動(dòng)保護(hù)、安全生產(chǎn)主管部門頒發(fā)的有關(guān)安全生產(chǎn)、消防工作的方針、政策，嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)勞動(dòng)保護(hù)法規(guī)、條例、規(guī)定。
一、甲方責(zé)任
1、提供乙方所需的完好的三通一平場(chǎng)地。
2、經(jīng)常指導(dǎo)、檢查工程的安全工作，為乙方提供總配電柜等。
3、為了確保安全生產(chǎn)，乙方必須遵守甲方的安全規(guī)章制度。如違反安全有關(guān)規(guī)定按規(guī)定給予處罰。
4、其它需甲方完成的有關(guān)工作。
二、乙方責(zé)任
(1)參加施工的工人(包括學(xué)徒工、實(shí)習(xí)生、代培人員和民工)要熟知工種的安全技術(shù)操作規(guī)程。在操作中，應(yīng)堅(jiān)守工作崗位，注意力集中，嚴(yán)禁酒后操作、聽隨身聽和嬉戲打鬧。
(2).所有施工人員必須提供有效身份證，做好人員登記和辦理暫住證等工作。
(3).禁止班前、班中喝酒或打架、斗毆;禁止施工現(xiàn)場(chǎng)穿拖鞋、涼鞋、赤腳或赤膊;禁止參與盜竊、賭博、流氓等活動(dòng)。不準(zhǔn)工作之余不向相關(guān)負(fù)責(zé)人請(qǐng)假?gòu)匾共粴w;家屬來(lái)訪時(shí)，應(yīng)向負(fù)責(zé)人報(bào)告，不準(zhǔn)使其住在宿舍。
(4) 電工、焊工、司爐工、爆破工、起重機(jī)司機(jī)、打樁司機(jī)和各種機(jī)動(dòng)車輛司機(jī)，必須經(jīng)過(guò)專門訓(xùn)練，考試合格發(fā)給操作證，方準(zhǔn)獨(dú)立操作。
(5)正確使用個(gè)人防護(hù)用品和安全防護(hù)措施，進(jìn)入施工現(xiàn)場(chǎng)，必須帶好安全帽，在沒(méi)有防護(hù)設(shè)施下高空、懸崖式陡坡施工時(shí)，必須系安全帶。安全帽、安全帶要定期檢查，不符合要求的，嚴(yán)禁使用。
(6) 施工現(xiàn)場(chǎng)的防護(hù)設(shè)施、安全標(biāo)志和警告牌不得擅自拆動(dòng)，需要拆動(dòng)的，要經(jīng)工地負(fù)責(zé)人同意。
(7) 做好施工現(xiàn)場(chǎng)和宿舍的安全防火工作，嚴(yán)禁故意損壞消防設(shè)施或擅自施放滅火器材。
(8) 機(jī)械操作要束緊袖口，女工發(fā)辮要挽入帽內(nèi)。
(9) 機(jī)械和動(dòng)力機(jī)的機(jī)座必須穩(wěn)固，轉(zhuǎn)動(dòng)的危險(xiǎn)部位要安設(shè)防護(hù)裝置。
(10) 工作前必須檢查機(jī)械、儀表、工具等，確認(rèn)完好方準(zhǔn)使用。
(11)電氣設(shè)備和線路必須絕緣良好，電線不得與金屬物綁在一起。嚴(yán)禁私拉亂接，用銅絲代替熔絲;禁止在配電柜、操作柜內(nèi)放雜物。各種電動(dòng)機(jī)具必須按規(guī)定接地接零，并設(shè)置單一開關(guān)。臨時(shí)停電或停工休息時(shí)，必須拉閘加鎖。
(12) 施工機(jī)械和電氣設(shè)備不得帶病運(yùn)行和超負(fù)荷作業(yè)。發(fā)現(xiàn)不正常情況應(yīng)停機(jī)檢查，不得在運(yùn)行中修理。
(13) 電氣、儀表和設(shè)備試運(yùn)轉(zhuǎn)，應(yīng)嚴(yán)格按照單項(xiàng)安全技術(shù)措施運(yùn)行。運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)不準(zhǔn)清洗和修理。嚴(yán)禁將頭手伸入機(jī)械行程范圍內(nèi)。
(14) 乙炔發(fā)生氣、液化石油氣，必須有防止回火的安全裝置。
(15) 暴雨臺(tái)風(fēng)前后，要檢查工地臨時(shí)設(shè)施，機(jī)電設(shè)備、臨時(shí)線路，發(fā)現(xiàn)傾斜、變形、下沉、漏雨、漏電等現(xiàn)象，應(yīng)及時(shí)修理加固，有嚴(yán)重危險(xiǎn)的，立即排除。
未盡事宜雙方協(xié)商解決，本合同一式貳份。甲方和乙方各執(zhí)一份。
甲方負(fù)責(zé)人： 乙方負(fù)責(zé)人：
年 月 日
第3篇 現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員安全生產(chǎn)文明施工獎(jiǎng)罰合同
2023現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員安全生產(chǎn)文明施工獎(jiǎng)罰一、協(xié)議雙方：
甲方：
乙方：身份證號(hào)：
所屬工區(qū)：
二、安全生獎(jiǎng)罰制度協(xié)議內(nèi)容：
1、目的
為表彰在施工過(guò)程中服從現(xiàn)場(chǎng)施工管理人員指揮，保證安全文明施工的員工，同時(shí)對(duì)違章操作員工的教育，提高全員安全文明施工意識(shí)，特制定本協(xié)議。
2、適用范圍
經(jīng)本項(xiàng)目許可在本項(xiàng)目從事一線生產(chǎn)工作的務(wù)工人員;
3、編制依據(jù)
公司《安全獎(jiǎng)懲制度》，并結(jié)合本項(xiàng)目部具體情況制定。
4、獎(jiǎng)懲程序
4.1甲方根據(jù)當(dāng)月施工情況獎(jiǎng)勵(lì)乙方相應(yīng)金額安全生產(chǎn)文明施工措施費(fèi)，月個(gè)人安全生產(chǎn)文明施工措施費(fèi)=當(dāng)月施工日期×3元;不足50元，按50元計(jì)(月施工日期參照各工區(qū)考勤表及工程部施工日志)，安全文明施工措施費(fèi)按季發(fā)放。
4.2乙方若在本項(xiàng)目施工過(guò)程中出現(xiàn)表4.2.3中任一違章現(xiàn)象則視為違章責(zé)任者，需承擔(dān)相應(yīng)的罰款。
4.2.1違章責(zé)任者處罰方式：第一次發(fā)現(xiàn)給予表4.2.3中相應(yīng)罰款，第二次同類違章現(xiàn)象給予雙倍罰款，累計(jì)三次清退處理。
4.2.2違章處罰時(shí)，可根據(jù)情節(jié)與項(xiàng)目管理情況可多種方式并用。
4.2.3違章處罰表
序號(hào)違章現(xiàn)象責(zé)任人(乙方)罰金
(單位：元)
1進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)未戴安全帽或未正確佩帶違章者本人50
2高處作業(yè)未系掛安全帶違章者本人100
3安全帶掛設(shè)不牢固違章者本人50
4酒后上現(xiàn)場(chǎng)或酒后作業(yè)違章者本人100-200
5作業(yè)時(shí)未按規(guī)定穿戴防護(hù)服裝或工作服違章者本人50
6無(wú)證或酒后駕駛廠內(nèi)車輛違章者本人200
7使用損壞的電器設(shè)備、機(jī)工具違章者本人100
8私自變更安全設(shè)施或安全防護(hù)違章者本人200
9禁火(煙)區(qū)內(nèi)吸煙違章者本人50
10故意損壞或破壞安全設(shè)施、安全標(biāo)志違章者本人300
11不規(guī)范用電現(xiàn)象或宿舍內(nèi)私拉電線違章者本人50-200
12擅自挪用他人機(jī)工具、設(shè)備、材料違章者本人100
13作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)打架違章者本人200
14無(wú)故不參加安全培訓(xùn)或會(huì)議違章者本人50
15不愛惜勞保用品、故意損壞勞保用品違章者本人50
16未按操作規(guī)程或技術(shù)交底作業(yè)違章者本人50
17不服從項(xiàng)目管理人員管理違章者本人100-500
18其他違反公司安全獎(jiǎng)罰條例違章者本人200-1000
4.2.4對(duì)于情節(jié)特別嚴(yán)重的違章行為，可依據(jù)4.2.3表中相應(yīng)條文加倍處罰，對(duì)于觸犯法律者移交當(dāng)?shù)嘏沙鏊幚怼?/p>
4.2.5甲方向乙方開具罰單后，視罰款金額由安全保衛(wèi)科將罰單交于財(cái)務(wù)部扣除當(dāng)月安全生產(chǎn)保證基金，若罰款金額超出安全生產(chǎn)保證金額，乙方需自覺承擔(dān)罰款，并在三天內(nèi)及時(shí)上交罰款，對(duì)罰款有疑義時(shí)，應(yīng)在三天內(nèi)向部門相關(guān)人員征詢。
4.2.6安全保衛(wèi)部建立安全處罰登記臺(tái)帳，處罰金納入項(xiàng)目安全獎(jiǎng)懲專項(xiàng)資金，專款專用。
5.本制度由甲方安全保衛(wèi)部負(fù)責(zé)予以解釋，自年月起實(shí)施。
三、本協(xié)議書一式二份,雙方各執(zhí)一份。
甲方:乙方:
身份證號(hào):
經(jīng)辦人:所屬工區(qū):
第4篇 施工操作人員安全合同書
甲方：
(以下簡(jiǎn)稱甲方)____________
乙方：
(以下簡(jiǎn)稱乙方)____________
為貫徹“安全第一，預(yù)防為主，綜合治理”的方針，根據(jù)國(guó)家有關(guān)法規(guī)，加強(qiáng)____________期間的安全管理，落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，明確雙方的安全責(zé)任，確保項(xiàng)目施工操作人員的安全與健康，促進(jìn)施工順利進(jìn)行，特簽訂本協(xié)議。
一、甲方安全生產(chǎn)管理責(zé)任
1、必須嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家有關(guān)安全生產(chǎn)的法律、法規(guī)和規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制度，落實(shí)各項(xiàng)安全技術(shù)措施要求，保證工程安全施工投入的有效實(shí)施。
2、甲方有為乙方提供施工所需的安全、技術(shù)、水文、地質(zhì)等資料的義務(wù)
3、協(xié)助乙方了解甲方有關(guān)安全生產(chǎn)的規(guī)章制度，協(xié)助乙方解決施工過(guò)程中碰到的各種涉及安全的問(wèn)題。
從思想上和組織上應(yīng)把乙方安全生產(chǎn)管理納入甲方統(tǒng)一的安全管理體系之中。
4、甲方有權(quán)要求乙方立刻撤走現(xiàn)場(chǎng)內(nèi)不遵守、執(zhí)行安全生產(chǎn)法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)、操作規(guī)程、安全條例和指令的人員，無(wú)論在任何情況下，此人不得再雇傭于現(xiàn)場(chǎng)。
5、對(duì)不符合安全規(guī)定的，甲方安全管理人員有權(quán)要求停工，整改合格后方可繼續(xù)施工。
6、對(duì)違反安全生產(chǎn)、治安、消防、文明施工規(guī)定的行為，甲方依據(jù)相關(guān)規(guī)定有權(quán)對(duì)乙方進(jìn)行經(jīng)濟(jì)處罰。
7、甲方不得對(duì)乙方提出不符合安全生產(chǎn)法律、法規(guī)和強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的要求，不得隨意壓縮合同約定的工期。
8、發(fā)生災(zāi)害事故時(shí)，甲方有義務(wù)及時(shí)通知事故可能波及乙方施工范圍的人員撤離。
9、甲方應(yīng)當(dāng)為乙方工傷人員提供救護(hù)便利。
二、乙方安全生產(chǎn)管理責(zé)任
1、乙方必須貫徹執(zhí)行國(guó)家、山東省法律法規(guī)、條例、規(guī)定;遵守甲方的安全生產(chǎn)管理制度、規(guī)定及要求，并積極參加各種有關(guān)促進(jìn)安全生產(chǎn)的各項(xiàng)活動(dòng)。
2、乙方是施工現(xiàn)場(chǎng)安全責(zé)任的主體，應(yīng)當(dāng)對(duì)施工安全全面負(fù)責(zé)，并接受甲方的統(tǒng)一監(jiān)督管理，乙方在施工中應(yīng)建立健全各項(xiàng)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，并嚴(yán)格執(zhí)行。
3、乙方不得將所承包工程轉(zhuǎn)包、分包或者以任何變相的形式轉(zhuǎn)包、分包給第三方。
4、乙方應(yīng)當(dāng)建立施工安全保障體系，實(shí)行施工安全崗位責(zé)任制，推行安全生產(chǎn)目標(biāo)管理和施工現(xiàn)場(chǎng)標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)。
5、乙方項(xiàng)目負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)由取得相應(yīng)執(zhí)業(yè)資格的人員擔(dān)任，負(fù)責(zé)工程項(xiàng)目的施工安全，落實(shí)安全施工規(guī)章制度和操作規(guī)程，確保安全施工投入的有效使用，并根據(jù)工程特點(diǎn)組織制定施工安全技術(shù)措施，消除安全事故隱患。
及時(shí)、如實(shí)報(bào)告施工安全情況。
6、乙方應(yīng)當(dāng)為工程施工配置專職安全員。
專職安全員應(yīng)當(dāng)持證上崗，并按規(guī)定獨(dú)立行使職權(quán)。
7、乙方應(yīng)當(dāng)落實(shí)勞動(dòng)生產(chǎn)教育培訓(xùn)制度，加強(qiáng)對(duì)本單位人員的安全施工教育和培訓(xùn)，如實(shí)告知作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險(xiǎn)因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施，保證從業(yè)人員熟悉并嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)的安全施工規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，具備必要的安全防范知識(shí)。
未經(jīng)安全施工教育和培訓(xùn)合格人員，不得上崗作業(yè)。
特種作業(yè)人員應(yīng)當(dāng)經(jīng)國(guó)家規(guī)定的有關(guān)部門組織專門培訓(xùn)，經(jīng)考核合格，取得上崗證書后，方可上崗作業(yè)。
8、乙方可根據(jù)自身需要組織其從業(yè)人員參與建設(shè)單位或甲方組織安排的安全教育培訓(xùn)等活動(dòng)。
9、乙方必須依法為其從業(yè)人員辦理工傷保險(xiǎn)或商業(yè)保險(xiǎn)。
10、乙方應(yīng)當(dāng)按照工程承包方式(專業(yè)分包或勞務(wù)分包)的不同為作業(yè)人員提供符合安全施工和技術(shù)規(guī)范要求的施工機(jī)具和勞動(dòng)防護(hù)用品，并告知其正確的使用方法。
乙方在采用新工藝、新技術(shù)、新材料或者使用新設(shè)備時(shí)，必須了解、掌握其安全技術(shù)特性，采取有效的安全防護(hù)措施，并對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行專門的安全培訓(xùn)。
11、工程施工前，乙方技術(shù)人員應(yīng)編制承建工程施工技術(shù)安全措施，報(bào)甲方有關(guān)部門審批。
乙方應(yīng)及時(shí)將審批后的安全技術(shù)措施向參加施工的人員認(rèn)真?zhèn)鬟_(dá)貫徹，傳達(dá)人與被傳達(dá)人均應(yīng)簽名備查。
12、乙方應(yīng)當(dāng)負(fù)責(zé)施工現(xiàn)場(chǎng)內(nèi)的安全設(shè)施的建立、正常使用和維護(hù)工作;并應(yīng)在有較大危險(xiǎn)因素的場(chǎng)所、設(shè)施、設(shè)備上設(shè)置明顯的符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的安全警示標(biāo)志。
13、乙方應(yīng)當(dāng)教育職工愛護(hù)工程安全生產(chǎn)設(shè)施。
如損壞安全施工設(shè)施要及時(shí)修復(fù)，并由乙方承擔(dān)由此所造成的一切損失。
14、乙方應(yīng)當(dāng)定期進(jìn)行安全隱患排查，并及時(shí)向甲方通報(bào)排查情況;對(duì)甲方或乙方查出的安全隱患，乙方必須按要求在規(guī)定時(shí)間內(nèi)整改完畢。
15、由乙方違章違規(guī)作業(yè)造成重大事故隱患或發(fā)生事故，致使工程設(shè)備及其它受到損失，由乙方承擔(dān)全部責(zé)任。
16、發(fā)生災(zāi)害事故時(shí)，乙方應(yīng)當(dāng)及時(shí)向甲方通報(bào)，由甲方相關(guān)部門和人員統(tǒng)一指揮救災(zāi)，乙方要認(rèn)真執(zhí)行甲方搶險(xiǎn)、救災(zāi)命令，所需搶險(xiǎn)救災(zāi)人員、材料、設(shè)備等均無(wú)條件服從甲方調(diào)度。
17、發(fā)生工程施工安全事故時(shí)，乙方應(yīng)當(dāng)采取有效措施防止滋生事故的生產(chǎn)或事故擴(kuò)大，保護(hù)好事故現(xiàn)場(chǎng)，需要移動(dòng)現(xiàn)場(chǎng)物品時(shí)，應(yīng)當(dāng)做出標(biāo)記和書面記錄，妥善保管有關(guān)物證。
乙方應(yīng)當(dāng)及時(shí)、如實(shí)報(bào)告，不得瞞報(bào)、謊報(bào)、遲報(bào);不得故意破壞事故現(xiàn)場(chǎng)，毀滅相關(guān)證據(jù)。
18、因乙方直接責(zé)任或不可抗力造成乙方人員傷亡事故，由乙方承擔(dān)全部責(zé)任，并向?qū)俚匕踩O(jiān)督管理部門報(bào)告事故情況，積極配合各級(jí)事故調(diào)查組進(jìn)行事故調(diào)查，承擔(dān)處理事故與善后所需的費(fèi)用和傷亡指標(biāo)。
19、因甲方直接責(zé)任造成乙方人員傷亡事故，由乙方處理善后，甲方承擔(dān)處理事故與善后所需的費(fèi)用，并協(xié)助乙方向?qū)俚匕踩O(jiān)督管理部門報(bào)告事故情況，甲、乙雙方積極配合各級(jí)調(diào)查組的調(diào)查工作，由乙方上報(bào)傷亡指標(biāo)。
20、因乙方直接責(zé)任造成甲方或第三方人員的傷亡事故，由甲方(或第三方)處理善后，乙方承擔(dān)全部責(zé)任和處理事故與善后所需的費(fèi)用及傷亡指標(biāo)，由乙方向?qū)俚匕踩O(jiān)督管理部門報(bào)告事故情況，各方應(yīng)積極配合各級(jí)事故調(diào)查組的調(diào)查工作。
21、因甲乙雙方共同責(zé)任(含責(zé)任暫未查清)造成人員傷亡事故，由乙方向?qū)俚匕踩O(jiān)督管理部門報(bào)告事故情況，各方應(yīng)積極配合各級(jí)事故調(diào)查組的調(diào)查工作，待查清各方所應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任大小，承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，有人員傷亡的一方處理善后，所需處理事故與善后的費(fèi)用按比率共同分擔(dān)，傷亡指標(biāo)由乙方上報(bào)。
三、一般規(guī)定
1、本協(xié)議執(zhí)行中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)由甲乙雙方共同協(xié)商解決;協(xié)商不成，任何一方均可向合同簽訂地人民法院提起訴訟。
2、本協(xié)議經(jīng)雙方簽字蓋章后與本工程施工分包合同同時(shí)生效。
3、本協(xié)議一式四份，甲乙雙方各持兩份。
甲方(蓋章)：____________乙方(蓋章)：____________
委托代理人(簽字)：________委托代理人(簽字)________
