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醫(yī)療機構(gòu)申請書(3篇)

更新時間:2024-11-20 查看人數(shù):3

醫(yī)療機構(gòu)申請書

第1篇 個體醫(yī)療機構(gòu)申請書

個體醫(yī)療機構(gòu)申請書范文

個體醫(yī)療機構(gòu)申請書一

xxx衛(wèi)生局:

本人姓名xxx,性別男?,F(xiàn)年_xx歲,身份證號碼xxxxxx,xx年xx月畢業(yè)xxxxxx(學(xué)校)xxx(系專業(yè)),xxx文化程度。于xxx年xx月xx日取得xxx醫(yī)師資格。

本人擬于xxx(市縣鎮(zhèn)村)申請設(shè)置個體醫(yī)療診所,為進一不滿足設(shè)置區(qū)域內(nèi)人民群眾求醫(yī)問診需要,申請設(shè)置xx科個體診所,自籌資金總額xx萬元,其中注冊資金xx萬元;設(shè)置診所執(zhí)業(yè)地址位于xxxxxx,占地面積xx平方米,建筑面積xx平方米,其中業(yè)務(wù)用房面積xx平方,米,并購置了xxxxxxxxxx 等診療儀器設(shè)備,除本人外現(xiàn)有從業(yè)人員xx名,具備xxx專業(yè)技術(shù)資格。 本醫(yī)療機構(gòu)在申請批準設(shè)立后,將自覺遵守法律法規(guī),規(guī)章和有關(guān)診療技術(shù)規(guī)范;嚴格依法從事各項診療活動,服從上級衛(wèi)生行政主管部分的監(jiān)督管理。 以上申請,請衛(wèi)生行政主管部門審查批準。

申請人(簽章):

申請醫(yī)療機構(gòu)名稱:xxx

xx年 xx月 xx日

個體醫(yī)療機構(gòu)申請書二

阿克蘇市衛(wèi)生局:

隨著我國衛(wèi)生事業(yè)的快速發(fā)和人群生活質(zhì)量的'不斷提高,衛(wèi)生事業(yè)是西部大開發(fā)的一項重要組成部分,而個體診所是醫(yī)療衛(wèi)生不可缺少的基層衛(wèi)生組織,要能對廣大市民的疾病進行規(guī)范化管理、分類、統(tǒng)計、并將傳染性疾病上報防疫部門,并對常見病時宜行防治,使人民的身心健康得到有效的保護,對提高我市基層醫(yī)療工作地位起到了良好作用。 因此,我特申請在阿克蘇市教育路36號,設(shè)置一個基本功能(包括人力和設(shè)備)較為完善規(guī)范化的向王芳蓉婦科個體診所,為加快我市的衛(wèi)生建設(shè)貢獻一份力量,特請貴局予以審核、批準為盼!

此致

敬禮

申請人:xxx

二○一x年四月十六日

個體醫(yī)療機構(gòu)申請書三

**縣物價局:

***診所是經(jīng)**縣衛(wèi)生局許可、由***個人承辦的一所個體醫(yī)療機構(gòu)(診所),為。為了診所的合法經(jīng)營、管理和發(fā)展,本診所特向貴局提出辦理個體醫(yī)療機構(gòu)收費許可證申請。同時承諾:本診所一定合法經(jīng)營,嚴格執(zhí)行國家物價政策及**縣個體醫(yī)療機構(gòu)收費標準,履行各項責(zé)任和義務(wù)。

***診所

****年**月**日

第2篇 醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)申請書

醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)申請書

醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)申請書申請單位:

申請日期:

衛(wèi)生局印制

填 表 說 明

一、該表用鋼筆填寫,要求字跡工整清楚,內(nèi)容真實,其中涉及到的`內(nèi)容必須與相關(guān)部門頒發(fā)證件內(nèi)容一致;

二、“申請內(nèi)容”一欄由醫(yī)療機構(gòu)填寫申請定點資格的意向。

三、機構(gòu)類型為:醫(yī)院、衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、藥店、其它。

四、“大型醫(yī)療設(shè)備清單”縣級及以上醫(yī)療機構(gòu)填寫萬元以上設(shè)備件數(shù),鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院填寫2000元以上設(shè)備件數(shù),其他醫(yī)療機構(gòu)填寫500元以上設(shè)備件數(shù)。

五、醫(yī)療機構(gòu)提交本申請書時,要附加以下材料:

1、醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本及復(fù)印件;

2、特殊診療活動如:母嬰保健、放射治療等執(zhí)業(yè)許可證副本及復(fù)印件;

2、醫(yī)療收費許可證副本及復(fù)印件;

3、大型設(shè)備使用登記(許可)證及復(fù)印件;

4、醫(yī)務(wù)人員花名冊、資格證書、執(zhí)業(yè)注冊證書及復(fù)印件;

5、上年度醫(yī)療機構(gòu)基本情況書面材料一份及電子文檔(包含上年度門診人次和門診總費用、住院人次和住院總費用、床位使用率、平均住院日、每床日費用、大型醫(yī)療設(shè)備檢查項目陽性率等醫(yī)療機構(gòu)運營基本情況、人員編制、定編床位數(shù)和實際開設(shè)床位數(shù)、各類專業(yè)技術(shù)人才配置情況、專科技術(shù)特色等情況);

6、衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價等部門檢查合格的證明材料;

7、藥品經(jīng)營品種、收費項目及價格清單(醫(yī)院提供電子文檔);

8、內(nèi)部管理各項主要規(guī)章制度;

9、房契或租房協(xié)議及復(fù)印件(公立醫(yī)院除外);

六、無衛(wèi)生技術(shù)類執(zhí)業(yè)資質(zhì)、職稱的人員不列入統(tǒng)計范圍。

七、根據(jù)本單位特色提供不少于十種的單病種種類、價格目錄。并提供各單病種詳細計算依據(jù)。

第3篇 定點醫(yī)療機構(gòu)資格申請書

定點醫(yī)療機構(gòu)資格申請書

定點醫(yī)療機構(gòu)申請書

no:

成都市基本醫(yī)療保險

申請單位_______________

申請時間_______________

成都市

人力資源和社會保障局統(tǒng)一印制

單件(套)5萬元以上醫(yī)療儀器設(shè)備清單

單位(簽章)

審核人:

填表人:

年 月 日

注: 凡有ct、mri、x刀、γ刀、醫(yī)用直線加速器等大型儀器設(shè)備的醫(yī)院在報送設(shè)備清單時,要附“大型醫(yī)用設(shè)備應(yīng)用質(zhì)量合格證”。

醫(yī)療機構(gòu)申請書(3篇)

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