- 目錄
第1篇 意外死亡賠償協(xié)議書
甲方:_______________
乙方:_______________
_______________受雇在甲方船上務(wù)工,________年_____月____日不慎意外死亡。乙方系死者__________的直系親屬。甲乙雙方就死者__________的善后事宜經(jīng)協(xié)商一致,自愿達成條款如下:
一、甲方愿意一次性支付給乙方死亡賠償金、被扶養(yǎng)人生活費等等共計人民幣_______________元整(¥:__________元),乙方同意接受上述賠償款額;
二、甲方將上述_______________元整(¥:__________元)于本協(xié)議簽訂后__________日內(nèi)匯入乙方指定的銀行帳號。帳號為:__________;
三、上述費用支付給乙方后,由乙方內(nèi)部自行分配、處理,其分配、處理的方式、后果與甲方無關(guān);
四、甲方履行匯款義務(wù)后,乙方任何人就此事保證不以任何形式、任何理由就_______________死亡一事向甲方要求其他任何費用;
五、甲方履行匯款義務(wù)后,就此事處理即告終結(jié),甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務(wù)。以后因此事衍生的結(jié)果亦由乙方自行承擔(dān),甲方對此不再承擔(dān)任何責(zé)任;
六、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議;
七、本協(xié)議自甲乙雙方簽字后生效;
本協(xié)議一式兩份,甲乙雙方每人各執(zhí)一份。
甲方:_______________乙方:_______________
________年____月____日
第2篇 意外死亡賠償協(xié)議書范本
甲方:_______________
乙方:_____系受害人父親,身份證號:_____)
_____(系受害人妻子,身份證號:_____)
受害人_____,姓別_____,_____年_____月_____日出生,身份證號:__________,其于_____年_____月_____日在甲方單位工作期間發(fā)生工傷傷害,經(jīng)甲方全力搶救,及時送往_____醫(yī)院因搶救無效于當(dāng)日死亡?,F(xiàn)乙方受受害人供養(yǎng)的全體親屬委托(特別授權(quán))處理王建明死亡的相關(guān)善后事宜,與甲方本著平等自愿、協(xié)商一致的原則,依據(jù)《工傷保險條例》等法律法規(guī)的規(guī)定,達成如下協(xié)議:
一、本次事件,就乙方親屬王建明的死亡后果,甲方愿意承擔(dān)工亡賠償責(zé)任。
二、賠償對象(供養(yǎng)親屬):
父親:_____,出生日期_____,職業(yè),家庭住址_____,身份證號:_____
母親:_____,出生日期_____,職業(yè),家庭住址_____,身份證號:_____
妻子:_____,出生日期_____,職業(yè),家庭住址_____,身份證號:_____
女兒:_____,出生日期_____,職業(yè),家庭住址_____,身份證號:_____
兒子:_____,出生日期_____,職業(yè),家庭住址_____,身份證號:_____
乙方承諾已得到所有王建明供養(yǎng)親屬的特別授權(quán)及認可,保證具有代表所有賠償權(quán)利主體的資格簽訂本協(xié)議。乙方已清楚了解自己在協(xié)議中的權(quán)利義務(wù),已就協(xié)議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關(guān)專業(yè)人士,并清楚明白,甲乙雙方在平等自愿基礎(chǔ)上簽訂本協(xié)議。
第三條賠償金額
甲方向乙方支付各項賠償金共計人民幣大寫壹佰零柒萬伍仟元整元(小寫1075000元),該費用包含《工傷保險條例》甲方依法應(yīng)支付的全部費用,包括但不限于一次性工亡補助金、喪葬補助金、供養(yǎng)親屬撫恤金,以及死者家屬處理后事的食宿、交通以及死者親屬困難撫慰等全部費用。
除上述費用外,甲方不再支付任何其他費用。其他在殯儀館所產(chǎn)生的諸如為死者穿衣服、燒紙,化妝、運尸以及處理后事過程中因民間習(xí)俗產(chǎn)生的全部費用,均有乙方自行承擔(dān)。
第四條付款方式及期限
本協(xié)議簽訂后次日內(nèi),由甲方一次性將上述賠償金打入乙方指定銀行賬戶,賬號為_____。
第五條賠償效果
1、乙方自行負責(zé)賠償款項在供養(yǎng)親屬間依法合理分配,如由此引發(fā)爭議,概由乙方負責(zé),與甲方無關(guān),甲方亦無權(quán)干涉。
2、乙方承諾同意代表受害人王建明所有供養(yǎng)親屬接受本起工亡賠償事宜為一次性了結(jié),排除其他權(quán)利主體的存在。甲方履行本協(xié)議項下的賠償義務(wù)后,乙方及其近親屬不得再就工傷賠償事宜向甲方提出仲裁、訴訟等任何形式的賠償要求;不再以任何理由,通過任何渠道再次重復(fù)主張賠償要求或至甲方處鬧事或向有關(guān)媒體、網(wǎng)絡(luò)、政府部門投訴本事件或有任何異議。
3、乙方需在簽訂本協(xié)議之日起兩日內(nèi)負責(zé)消除記者因不實報道導(dǎo)致的不良影響。
4、受害人王建明尸體的搬運、遷移、火化等善后處理概由乙方負責(zé)。
第六條違約責(zé)任
1、甲方遲延付款的,乙方有權(quán)要求甲方一次性支付余款。乙方違約的,除需返還已付賠償款外,還需向甲方支付人民幣伍拾萬元整作為違約金。
2、因任何一方違約而導(dǎo)致仲裁、訴訟或申請強制執(zhí)行的,應(yīng)當(dāng)向?qū)Ψ街Ц秾崿F(xiàn)債權(quán)的費用,包括但不限于調(diào)查取證費、交通費、通訊費、訴訟費、律師費等。
七、陳述與保證
1、乙方需向甲方提供證明自己身份及與死者關(guān)系的有效身份證件及身份證明(身份證、戶口本、戶籍證明、公安機關(guān)的證明等),并需在甲方將原件及復(fù)印件核對無異后在復(fù)印件上注明為乙方提供,并保證其真實性。
2、本協(xié)議條款是在甲乙雙方充分考慮到對方實際情況的基礎(chǔ)上形成的,各個條款均系雙方的真實意思表示,不存在違背法律規(guī)定的情形,同時,雙方對本協(xié)議條款不存在文字理解上的歧義。
八、其他
1、甲、乙雙方如發(fā)生爭議,應(yīng)當(dāng)友好協(xié)商解決。如協(xié)商不成的,任何一方均可向本協(xié)議簽訂地人民法院訴訟解決并不得違反級別管轄的規(guī)定。
2、本協(xié)議一式肆份,甲乙雙方各執(zhí)貳份,自雙方簽字或蓋章后生效,任何一方不得以任何理由變更、解除。
甲方:__________ 乙方:__________
_____年_____月_____日
第3篇 工傷意外死亡補償賠償協(xié)議書
工傷意外死亡補償賠償協(xié)議書
甲方: 限公司
實際施工負責(zé)人:
乙方(死者配偶): 姓名 ,性別 ,民族 , 年 月 日生,通信地址: .身份證號 .
死者父親:
死者母親:
死者兒子:
死者女兒:
經(jīng)雙方自愿協(xié)商,達成如下協(xié)議:
一、乙方承諾,是死者的全體被繼承人或接受全體被繼承人委托.有權(quán)處理死者的相關(guān)善后事宜。
二甲方單位員工,因工作原因于年月日在廠區(qū)內(nèi)(或其他起點)受傷,經(jīng)搶救無效死亡。
三、甲方基于雇主責(zé)任和人道考慮, 年 月 日一次性向乙方支付各項經(jīng)濟補償賠償款共計人民幣 元,大寫 元.
四、乙方負責(zé)賠償款項在供養(yǎng)親屬間依法合理分配,如由此引發(fā)爭議,概由乙方負責(zé),與甲方無關(guān)。
五上述款項支付完畢后,雙方不再有任何勞動爭議,不得再以任何理由向?qū)Ψ街鲝埾嚓P(guān)權(quán)利.
六、本協(xié)議一式二份,雙方簽字蓋章后生效,甲方保存一份,乙方保存一份。
甲方: 乙方(死者父母配偶子女簽字):
年 月 日 年 月 日
附:甲方營業(yè)執(zhí)照.乙方身份證、醫(yī)院診斷證明書、法醫(yī)鑒定書。(均為復(fù)印件),乙方不能當(dāng)場簽字人員的授權(quán)委托書.
授權(quán)委托書
委托人姓名(死者配偶) ……(寫明姓名等基本情況)。
死者父親:
死者母親:
死者兒子:
死者女兒:
受委托人姓名b……(寫明姓名等基本情況)。
現(xiàn)委托b在我與 一案中,作為我們的委托代
理人參加調(diào)解及簽訂”工傷意外死亡補償賠償協(xié)議書”。
委托權(quán)限如下:
全權(quán)代理、特別授權(quán)代理。代為放棄、承認、變更調(diào)解請求、簽訂補償賠償協(xié)議書。領(lǐng)取補償賠償款項.
委托人:
年月日
受托人:
年月日
附:委托人、受托人身份證復(fù)印件。
第4篇 意外死亡賠償金協(xié)議書范文
死亡賠償協(xié)議書篇甲方:_______________
乙方:_____系受害人父親,身份證號:_____)
_____(系受害人妻子,身份證號:_____)
受害人_____,姓別_____,_____年_____月_____日出生,身份證號:__________,其于_____年_____月_____日在甲方單位工作期間發(fā)生工傷傷害,經(jīng)甲方全力搶救,及時送往_____醫(yī)院因搶救無效于當(dāng)日死亡?,F(xiàn)乙方受受害人供養(yǎng)的全體親屬委托(特別授權(quán))處理王建明死亡的相關(guān)善后事宜,與甲方本著平等自愿、協(xié)商一致的原則,依據(jù)《工傷保險條例》等法律法規(guī)的規(guī)定,達成如下協(xié)議:
一、本次事件,就乙方親屬王建明的死亡后果,甲方愿意承擔(dān)工亡賠償責(zé)任。
二、賠償對象(供養(yǎng)親屬):
父親:_____,出生日期_____,職業(yè),家庭住址_____,身份證號:_____
母親:_____,出生日期_____,職業(yè),家庭住址_____,身份證號:_____
妻子:_____,出生日期_____,職業(yè),家庭住址_____,身份證號:_____
女兒:_____,出生日期_____,職業(yè),家庭住址_____,身份證號:_____
兒子:_____,出生日期_____,職業(yè),家庭住址_____,身份證號:_____
乙方承諾已得到所有王建明供養(yǎng)親屬的特別授權(quán)及認可,保證具有代表所有賠償權(quán)利主體的資格簽訂本協(xié)議。乙方已清楚了解自己在協(xié)議中的權(quán)利義務(wù),已就協(xié)議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關(guān)專業(yè)人士,并清楚明白,甲乙雙方在平等自愿基礎(chǔ)上簽訂本協(xié)議。
第三條賠償金額
甲方向乙方支付各項賠償金共計人民幣大寫壹佰零柒萬伍仟元整元(小寫1075000元),該費用包含《工傷保險條例》甲方依法應(yīng)支付的全部費用,包括但不限于一次性工亡補助金、喪葬補助金、供養(yǎng)親屬撫恤金,以及死者家屬處理后事的食宿、交通以及死者親屬困難撫慰等全部費用。
除上述費用外,甲方不再支付任何其他費用。其他在殯儀館所產(chǎn)生的諸如為死者穿衣服、燒紙,化妝、運尸以及處理后事過程中因民間習(xí)俗產(chǎn)生的全部費用,均有乙方自行承擔(dān)。
第四條付款方式及期限
本協(xié)議簽訂后次日內(nèi),由甲方一次性將上述賠償金打入乙方指定銀行賬戶,賬號為_____。
第五條賠償效果
1、乙方自行負責(zé)賠償款項在供養(yǎng)親屬間依法合理分配,如由此引發(fā)爭議,概由乙方負責(zé),與甲方無關(guān),甲方亦無權(quán)干涉。
2、乙方承諾同意代表受害人王建明所有供養(yǎng)親屬接受本起工亡賠償事宜為一次性了結(jié),排除其他權(quán)利主體的存在。甲方履行本協(xié)議項下的賠償義務(wù)后,乙方及其近親屬不得再就工傷賠償事宜向甲方提出仲裁、訴訟等任何形式的賠償要求;不再以任何理由,通過任何渠道再次重復(fù)主張賠償要求或至甲方處鬧事或向有關(guān)媒體、網(wǎng)絡(luò)、政府部門投訴本事件或有任何異議。
3、乙方需在簽訂本協(xié)議之日起兩日內(nèi)負責(zé)消除記者因不實報道導(dǎo)致的不良影響。
4、受害人王建明尸體的搬運、遷移、火化等善后處理概由乙方負責(zé)。
第六條違約責(zé)任
1、甲方遲延付款的,乙方有權(quán)要求甲方一次性支付余款。乙方違約的,除需返還已付賠償款外,還需向甲方支付人民幣伍拾萬元整作為違約金。
2、因任何一方違約而導(dǎo)致仲裁、訴訟或申請強制執(zhí)行的,應(yīng)當(dāng)向?qū)Ψ街Ц秾崿F(xiàn)債權(quán)的費用,包括但不限于調(diào)查取證費、交通費、通訊費、訴訟費、律師費等。
七、陳述與保證
1、乙方需向甲方提供證明自己身份及與死者關(guān)系的有效身份證件及身份證明(身份證、戶口本、戶籍證明、公安機關(guān)的證明等),并需在甲方將原件及復(fù)印件核對無異后在復(fù)印件上注明為乙方提供,并保證其真實性。
2、本協(xié)議條款是在甲乙雙方充分考慮到對方實際情況的基礎(chǔ)上形成的,各個條款均系雙方的真實意思表示,不存在違背法律規(guī)定的情形,同時,雙方對本協(xié)議條款不存在文字理解上的歧義。
八、其他
1、甲、乙雙方如發(fā)生爭議,應(yīng)當(dāng)友好協(xié)商解決。如協(xié)商不成的,任何一方均可向本協(xié)議簽訂地人民法院訴訟解決并不得違反級別管轄的規(guī)定。
2、本協(xié)議一式肆份,甲乙雙方各執(zhí)貳份,自雙方簽字或蓋章后生效,任何一方不得以任何理由變更、解除。
甲方:__________ 乙方:__________
_____年_____月_____日
協(xié)議簽訂地:太原市晉源區(qū)
附:乙方身份證復(fù)印件(乙方注明由自己提供并保證其真實性)
死亡賠償協(xié)議書想查看更多優(yōu)質(zhì)范文,請上酷貓寫作范文網(wǎng)。