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第1篇 住宅裝修管理協(xié)議書格式
甲方(住宅裝修管理方):__________________
資質證書號:_____________________________
法定代表人:_________委托代理人:_________
住所:__________________________________
聯(lián)系電話:______________________________
乙方(住宅裝修施工方):__________________
資質證書號:_____________________________
法定代表人:_________委托代理人:_________
住所:__________________________________
聯(lián)系電話:______________________________
裝修住宅地址:___________________________
業(yè)主姓名:______________________________
聯(lián)系電話:______________________________
為加強對居住物業(yè)的裝修管理,規(guī)范物業(yè)裝修行為,根據(jù)《上海市居住物業(yè)管理條例》、《關于進一步加強本市居住物業(yè)裝修管理的通知》和《上海市家庭居室裝飾裝修管理暫行規(guī)定》等法規(guī),甲、乙雙方經協(xié)商,就住宅裝修期間的管理事項,達成如下約定,以共問遵守。
第一條、住宅裝修的基本情況
1、住宅建筑面積:___________平方米;結構類型:___________。
2、裝修施工期________天,預計自年______月______日______至______年______月______日。
第二條、甲方按照有關法規(guī)和《前期物業(yè)管理合同》或《物業(yè)管理服務合同》,對乙方裝修住宅的行為實施日常檢查和管理,以保障房屋安全、維護公共設備的正常使用和相鄰業(yè)主的正當利益。
1、應當將裝修的相關法規(guī)、裝修的禁止行為、禁止敲鑿的部位、注意事項和《住宅裝修須知》等告知乙方,為進入住宅區(qū)的乙方人員進行住宅裝修須知的宣傳,辦理裝修施工人員的小區(qū)臨時出入證,指定建筑垃圾集中堆放點等。
2、應當不定期檢查乙方人員進入小區(qū)的出入證,如發(fā)現(xiàn)證件過期,應及時辦理續(xù)期手續(xù),對無證裝修施工人員應當拒絕其進入小區(qū)從事施工活動。
3、應按乙方裝修施工的進展情況,對涉及水、電、氣和結構等隱蔽工程,每天不少于二次現(xiàn)場巡視和檢查。其它裝修項目每天不少于一次的現(xiàn)場巡視和檢查。對發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為,應及時采取勸阻、警告、發(fā)出書面整改通知等。
對涉及房屋結構安全的,應及時通知業(yè)主委員會并報區(qū)縣房地產管理部門依法查處。
4、對乙方整改不及時,為保障相鄰業(yè)主利益不受到侵害,應采取相應措施,收回小區(qū)臨時出入證、責成相關施工人員退出小區(qū)等,直至乙方改正、再辦理確認手續(xù)為止。對施工不當造成公共部位或設備設施損壞的,應當督促責任人及時修賠。
對阻止無效的,可直接按本協(xié)議約定,向人民法院提起民事訴訟。
第三條、乙方應嚴格遵守本市有關法規(guī)、《住宅裝修須知》,接受甲方組織的宣傳,與甲方簽訂《住宅裝修管理協(xié)議》,辦理住宅小區(qū)臨時出入證、住宅裝修施工告示牌等方可開始施工。
1、乙方有權從甲方獲取裝修物業(yè)的結構、共用設備、公共設施等基本情況。對甲方提出超越政策法規(guī)和本《協(xié)議》的不合理要求,乙方可以拒絕。
2、施工人員進入小區(qū),自覺佩帶出入證,人員有變動,應主動辦理變更手續(xù)。施工人員須文明規(guī)范施工,服從甲方人員的管理,不得影響相鄰業(yè)主或使用人的正常使用。
3、維護房屋外觀統(tǒng)一,不得擅自封閉陽臺、安裝外仲曬衣架、遮陽棚、花架和隨意安裝空調室外機。防盜柵欄等。不得違反《條例》規(guī)定的禁止行為,因裝修不當造成相鄰業(yè)主房屋或公共部位損壞的,應承擔修復、賠償?shù)蓉熑巍?/p>
4、施工期間應采取有效措施,減輕或避免施工過程中對相鄰業(yè)主或使用人日常生活造成的影響,晚間18:00時至次日上午8:00時和節(jié)假日,不得從事敲、鑿、鋸、鉆等產生嚴重噪聲的施工。
5、施工期間應關閉分戶門,不得在公共走道堆放建筑材料。建筑垃圾。應自覺維護小區(qū)公共秩序,不在公共部位亂寫、亂劃、亂畫,保持環(huán)境整潔。建筑垃圾應袋裝化,并按規(guī)定時間運送垃圾,集中在指定地點堆放,搬運材料或垃圾后應負責及時打掃,保持公共部位清潔。
6、施工人員須住宿的,應確保相鄰業(yè)主或使用人不受妨礙,并按規(guī)定到當?shù)鼐疝k理暫住證。
7、施工期間,必須掛牌施工,接受相鄰業(yè)主、業(yè)主委員會和甲方的監(jiān)督,對公共區(qū)域(包括門廳、電梯廳、電梯、樓梯、廊道等)應采取必要的防護措施。
8、施工完成后,應向甲方提供住宅裝修管線布置圖等資料、退還小區(qū)臨時出入證。
第四條、違約責任
1、甲方未按本協(xié)議的約定為乙方辦理相關裝修手續(xù)的,應承擔延誤工時的責任。
甲方不履行管理職責,故意刁難乙方造成損失的應賠償。
2、乙方擅自調換裝修施工人員不辦理小區(qū)臨時出入證的,甲方可拒絕其進入小區(qū)從事施工作業(yè),由此造成的損失由乙方自負。
第五條、本協(xié)議在履行中若發(fā)生爭議,各方應協(xié)商解決。協(xié)商不成時,可人民法院提起民事訴訟。
第六條、本協(xié)議期限:______年______月______日至______年______月______日。
第七條、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字蓋章生效。本協(xié)議一式叁份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,一份向小區(qū)業(yè)主委員會備案。
甲方(蓋章):
法定代表人或授權代理人(簽字):
年月日
乙方(蓋章):
法定代表人或授權代理人(簽字):
年月日
第2篇 住宅裝修管理協(xié)議書(范本)
甲方(住宅裝修管理方): __________________
資質證書號: _____________________________
法定代表人: _________ 委托代理人: _________
住所: __________________________________
聯(lián)系電話: ______________________________
乙方(住宅裝修施工方): __________________
資質證書號: _____________________________
法定代表人: _________ 委托代理人: _________
住所: __________________________________
聯(lián)系電話: ______________________________
裝修住宅地址: ___________________________
業(yè)主姓名: ______________________________
聯(lián)系電話: ______________________________
為加強對居住物業(yè)的裝修管理,規(guī)范物業(yè)裝修行為,根據(jù)《上海市居住物業(yè)管理條例》、《關于進一步加強本市居住物業(yè)裝修管理的通知》和《上海市家庭居室裝飾裝修管理暫行規(guī)定》等法規(guī),甲、乙雙方經協(xié)商,就住宅裝修期間的管理事項,達成如下約定,以共問遵守 。
第一條、住宅裝修的基本情況
1 、住宅建筑面積: ___________ 平方米;結構類型: ___________ 。
2 、裝修施工期 ________ 天,預計自年 ______ 月 ______ 日 ______ 至 ______ 年 ______ 月 ______ 日。
第二條、甲方按照有關法規(guī)和《前期物業(yè)管理合同》或《物業(yè)管理服務合同》,對乙方裝修住宅的行為實施日常檢查和管理,以保障房屋安全、維護公共設備的正常使用和相鄰業(yè)主的正當利益。
1 、應當將裝修的相關法規(guī)、裝修的禁止行為、禁止敲鑿的部位、注意事項和《住宅裝修須知》等告知乙方,為進入住宅區(qū)的乙方人員進行住宅裝修須知的宣傳,辦理裝修施工人員的小區(qū)臨時出入證,指定建筑垃圾集中堆放點等。
2 、應當不定期檢查乙方人員進入小區(qū)的出入證,如發(fā)現(xiàn)證件過期,應及時辦理續(xù)期手續(xù), 對無證裝修施工人員應當拒絕其進入小區(qū)從事施工活動。
3 、應按乙方裝修施工的進展情況,對涉及水、電、氣和結構等隱蔽工程,每天不少于二次現(xiàn)場巡視和檢查。其它裝修項目每天不少于一次的現(xiàn)場巡視和檢查。對發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為,應及時采取勸阻、警告、發(fā)出書面整改通知等。
對涉及房屋結構安全的,應及時通知業(yè)主委員會并報區(qū)縣房地產管理部門依法查處。
4 、對乙方整改不及時,為保障相鄰業(yè)主利益不受到侵害,應采取相應措施,收回小區(qū)臨時出入證、責成相關施工人員退出小區(qū)等,直至乙方改正、再辦理確認手續(xù)為止。對施工不當造成公共部位或設備設施損壞的,應當督促責任人及時修賠。
對阻止無效的,可直接按本協(xié)議約定,向人民法院提起民事訴訟。
第三條、乙方應嚴格遵守本市有關法規(guī)、《住宅裝修須知》,接受甲方組織的宣傳,與甲方簽訂《住宅裝修管理協(xié)議》,辦理住宅小區(qū)臨時出入證、住宅裝修施工告示牌等方可開始施工。
1 、乙方有權從甲方獲取裝修物業(yè)的結構、共用設備、公共設施等基本情況。對甲方提出超越政策法規(guī)和本《協(xié)議》的不合理要求,乙方可以拒絕。
2 、施工人員進入小區(qū),自覺佩帶出入證,人員有變動,應主動辦理變更手續(xù)。施工人員須文明規(guī)范施工,服從甲方人員的管理,不得影響相鄰業(yè)主或使用人的正常使用。
3 、維護房屋外觀統(tǒng)一,不得擅自封閉陽臺、安裝外仲曬 衣架、遮陽棚、花架和隨意安裝空調室外機。防盜柵欄等。不得違反《條例》規(guī)定的禁止行為,因裝修不當造成相鄰業(yè)主房屋或公共部位損壞的,應承擔修復、賠償?shù)蓉熑巍?/p>
4 、施工期間應采取有效措施,減輕或避免施工過程中對相鄰業(yè)主或使用人日常生活造成的影響,晚間 18 : 00 時至次日上午 8 : 00 時和節(jié)假日,不得從事敲、鑿、鋸、鉆等產生嚴重噪聲的 施工。
5 、施工期間應關閉分戶門,不得在公共走道堆放建筑材料。建筑垃圾。應自覺維護小區(qū)公共秩序,不在公共部位亂寫、亂劃、亂畫,保持環(huán)境整潔。建筑垃圾應袋裝化,并按規(guī)定時間運送垃圾,集中在指定地點堆放,搬運材料或垃圾后應負責及時打掃,保持公共部位清潔。
6 、施工人員須住宿的,應確保相鄰業(yè)主或使用人不受妨礙,并按規(guī)定到當?shù)鼐疝k理暫住證。
7 、施工期間,必須掛牌施工,接受相鄰業(yè)主、業(yè)主委員會和甲方的監(jiān)督,對公共區(qū)域(包括門廳、電梯廳、電梯、樓梯、廊道等)應采取必要的防護措施。
8 、施工完成后,應向甲方提供住宅裝修管線布置圖等資料、退還小區(qū)臨時出入證。
9 、
10 、
第四條、違約責任
1 、甲方未按本協(xié)議的約定為乙方辦理相關裝修手續(xù)的,應承擔延誤工時的責任。
甲方不履行管理職責,故意刁難乙方造成
損失的應賠償。
2 、乙方擅自調換裝修施工人員不辦理小區(qū)臨時出入證的,甲方可拒絕其進入小區(qū)從事施工作業(yè),由此造成的損失由乙方自負。
3 、
4 、
5 、
第五條、本協(xié)議在履行中若發(fā)生爭議,各方應協(xié)商解決。協(xié)商不成時,可人民法院提起民事 訴訟。
第六條、本協(xié)議期限: ______ 年 ______ 月 ______ 日至 ______ 年 ______ 月 ______ 日。
第七條、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字蓋章生效。本協(xié)議一式叁份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,一份向小區(qū)業(yè)主委員會備案。
甲方(蓋章):
法定代表人或授權代理人(簽字):
年 月 日
乙方(蓋章):
法定代表人或授權代理人(簽字):
年 月 日
第3篇 住宅裝修管理協(xié)議書范本
甲方(住宅裝修管理方): __________________
資質證書號: _____________________________
法定代表人: _________ 委托代理人: _________
住所: __________________________________
聯(lián)系電話: ______________________________
乙方(住宅裝修施工方): __________________
資質證書號: _____________________________
法定代表人: _________ 委托代理人: _________
住所: __________________________________
聯(lián)系電話: ______________________________
裝修住宅地址: ___________________________
業(yè)主姓名: ______________________________
聯(lián)系電話: ______________________________
為加強對居住物業(yè)的裝修管理,規(guī)范物業(yè)裝修行為,根據(jù)《上海市居住物業(yè)管理條例》、《關于進一步加強本市居住物業(yè)裝修管理的通知》和《上海市家庭居室裝飾裝修管理暫行規(guī)定》等法規(guī),甲、乙雙方經協(xié)商,就住宅裝修期間的管理事項,達成如下約定,以共問遵守 。
第一條、住宅裝修的基本情況
1 、住宅建筑面積: ___________ 平方米;結構類型: ___________ 。
2 、裝修施工期 ________ 天,預計自年 ______ 月 ______ 日 ______ 至 ______ 年 ______ 月 ______ 日。
第二條、甲方按照有關法規(guī)和《前期物業(yè)管理合同》或《物業(yè)管理服務合同》,對乙方裝修住宅的行為實施日常檢查和管理,以保障房屋安全、維護公共設備的正常使用和相鄰業(yè)主的正當利益。
1 、應當將裝修的相關法規(guī)、裝修的禁止行為、禁止敲鑿的部位、注意事項和《住宅裝修須知》等告知乙方,為進入住宅區(qū)的乙方人員進行住宅裝修須知的宣傳,辦理裝修施工人員的小區(qū)臨時出入證,指定建筑垃圾集中堆放點等。
2 、應當不定期檢查乙方人員進入小區(qū)的出入證,如發(fā)現(xiàn)證件過期,應及時辦理續(xù)期手續(xù), 對無證裝修施工人員應當拒絕其進入小區(qū)從事施工活動。
3 、應按乙方裝修施工的進展情況,對涉及水、電、氣和結構等隱蔽工程,每天不少于二次現(xiàn)場巡視和檢查。其它裝修項目每天不少于一次的現(xiàn)場巡視和檢查。對發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為,應及時采取勸阻、警告、發(fā)出書面整改通知等。
對涉及房屋結構安全的,應及時通知業(yè)主委員會并報區(qū)縣房地產管理部門依法查處。
4 、對乙方整改不及時,為保障相鄰業(yè)主利益不受到侵害,應采取相應措施,收回小區(qū)臨時出入證、責成相關施工人員退出小區(qū)等,直至乙方改正、再辦理確認手續(xù)為止。對施工不當造成公共部位或設備設施損壞的,應當督促責任人及時修賠。
對阻止無效的,可直接按本協(xié)議約定,向人民法院提起民事訴訟。
第三條、乙方應嚴格遵守本市有關法規(guī)、《住宅裝修須知》,接受甲方組織的宣傳,與甲方簽訂《住宅裝修管理協(xié)議》,辦理住宅小區(qū)臨時出入證、住宅裝修施工告示牌等方可開始施工。
1 、乙方有權從甲方獲取裝修物業(yè)的結構、共用設備、公共設施等基本情況。對甲方提出超越政策法規(guī)和本《協(xié)議》的不合理要求,乙方可以拒絕。
2 、施工人員進入小區(qū),自覺佩帶出入證,人員有變動,應主動辦理變更手續(xù)。施工人員須文明規(guī)范施工,服從甲方人員的管理,不得影響相鄰業(yè)主或使用人的正常使用。
3 、維護房屋外觀統(tǒng)一,不得擅自封閉陽臺、安裝外仲曬 衣架、遮陽棚、花架和隨意安裝空調室外機。防盜柵欄等。不得違反《條例》規(guī)定的禁止行為,因裝修不當造成相鄰業(yè)主房屋或公共部位損壞的,應承擔修復、賠償?shù)蓉熑巍?/p>
4 、施工期間應采取有效措施,減輕或避免施工過程中對相鄰業(yè)主或使用人日常生活造成的影響,晚間 18 : 00 時至次日上午 8 : 00 時和節(jié)假日,不得從事敲、鑿、鋸、鉆等產生嚴重噪聲的 施工。
5 、施工期間應關閉分戶門,不得在公共走道堆放建筑材料。建筑垃圾。應自覺維護小區(qū)公共秩序,不在公共部位亂寫、亂劃、亂畫,保持環(huán)境整潔。建筑垃圾應袋裝化,并按規(guī)定時間運送垃圾,集中在指定地點堆放,搬運材料或垃圾后應負責及時打掃,保持公共部位清潔。
6 、施工人員須住宿的,應確保相鄰業(yè)主或使用人不受妨礙,并按規(guī)定到當?shù)鼐疝k理暫住證。
7 、施工期間,必須掛牌施工,接受相鄰業(yè)主、業(yè)主委員會和甲方的監(jiān)督,對公共區(qū)域(包括門廳、電梯廳、電梯、樓梯、廊道等)應采取必要的防護措施。
8 、施工完成后,應向甲方提供住宅裝修管線布置圖等資料、退還小區(qū)臨時出入證。
第四條、違約責任
1 、甲方未按本協(xié)議的約定為乙方辦理相關裝修手續(xù)的,應承擔延誤工時的責任。
甲方不履行管理職責,故意刁難乙方造成
損失的應賠償。
2 、乙方擅自調換裝修施工人員不辦理小區(qū)臨時出入證的,甲方可拒絕其進入小區(qū)從事施工作業(yè),由此造成的損失由乙方自負。
第五條、本協(xié)議在履行中若發(fā)生爭議,各方應協(xié)商解決。協(xié)商不成時,可人民法院提起民事 訴訟。
第六條、本協(xié)議期限: ______ 年 ______ 月 ______ 日至 ______ 年 ______ 月 ______ 日。
甲方(蓋章):
法定代表人或授權代理人(簽字):
年 月 日
乙方(蓋章):
法定代表人或授權代理人(簽字):
年 月 日
第4篇 住宅裝修管理協(xié)議書(范本)
住宅裝修管理協(xié)議書(范本)
甲方(住宅裝修管理方): __________________
資質證書號: _____________________________
法定代表人: _________ 委托代理人: _________
住所: __________________________________
聯(lián)系電話: ______________________________
乙方(住宅裝修施工方): __________________
資質證書號: _____________________________
法定代表人: _________ 委托代理人: _________
住所: __________________________________
聯(lián)系電話: ______________________________
裝修住宅地址: ___________________________
業(yè)主姓名: ______________________________
聯(lián)系電話: ______________________________
為加強對居住物業(yè)的裝修管理,規(guī)范物業(yè)裝修行為,根據(jù)《上海市居住物業(yè)管理條例》、《關于進一步加強本市居住物業(yè)裝修管理的通知》和《上海市家庭居室裝飾裝修管理暫行規(guī)定》等法規(guī),甲、乙雙方經協(xié)商,就住宅裝修期間的管理事項,達成如下約定,以共問遵守 。
第一條、住宅裝修的基本情況
1 、住宅建筑面積: ___________ 平方米;結構類型: ___________ 。
2 、裝修施工期 ________ 天,預計自年 ______ 月 ______ 日 ______ 至 ______ 年 ______ 月 ______ 日。
第二條、甲方按照有關法規(guī)和《前期物業(yè)管理合同》或《物業(yè)管理服務合同》,對乙方裝修住宅的行為實施日常檢查和管理,以保障房屋安全、維護公共設備的正常使用和相鄰業(yè)主的正當利益。
1 、應當將裝修的相關法規(guī)、裝修的禁止行為、禁止敲鑿的部位、注意事項和《住宅裝修須知》等告知乙方,為進入住宅區(qū)的乙方人員進行住宅裝修須知的宣傳,辦理裝修施工人員的小區(qū)臨時出入證,指定建筑垃圾集中堆放點等。
2 、應當不定期檢查乙方人員進入小區(qū)的出入證,如發(fā)現(xiàn)證件過期,應及時辦理續(xù)期手續(xù), 對無證裝修施工人員應當拒絕其進入小區(qū)從事施工活動。
3 、應按乙方裝修施工的進展情況,對涉及水、電、氣和結構等隱蔽工程,每天不少于二次現(xiàn)場巡視和檢查。其它裝修項目每天不少于一次的現(xiàn)場巡視和檢查。對發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為,應及時采取勸阻、警告、發(fā)出書面整改通知等。
對涉及房屋結構安全的,應及時通知業(yè)主委員會并報區(qū)縣房地產管理部門依法查處。
4 、對乙方整改不及時,為保障相鄰業(yè)主利益不受到侵害,應采取相應措施,收回小區(qū)臨時出入證、責成相關施工人員退出小區(qū)等,直至乙方改正、再辦理確認手續(xù)為止。對施工不當造成公共部位或設備設施損壞的,應當督促責任人及時修賠。
對阻止無效的,可直接按本協(xié)議約定,向人民法院提起民事訴訟。
第三條、乙方應嚴格遵守本市有關法規(guī)、《住宅裝修須知》,接受甲方組織的宣傳,與甲方簽訂《住宅裝修管理協(xié)議》,辦理住宅小區(qū)臨時出入證、住宅裝修施工告示牌等方可開始施工。
1 、乙方有權從甲方獲取裝修物業(yè)的結構、共用設備、公共設施等基本情況。對甲方提出超越政策法規(guī)和本《協(xié)議》的不合理要求,乙方可以拒絕。
2 、施工人員進入小區(qū),自覺佩帶出入證,人員有變動,應主動辦理變更手續(xù)。施工人員須文明規(guī)范施工,服從甲方人員的管理,不得影響相鄰業(yè)主或使用人的正常使用。
3 、維護房屋外觀統(tǒng)一,不得擅自封閉陽臺、安裝外仲曬 衣架、遮陽棚、花架和隨意安裝空調室外機。防盜柵欄等。不得違反《條例》規(guī)定的禁止行為,因裝修不當造成相鄰業(yè)主房屋或公共部位損壞的,應承擔修復、賠償?shù)蓉熑巍?/p>
4 、施工期間應采取有效措施,減輕或避免施工過程中對相鄰業(yè)主或使用人日常生活造成的影響,晚間 18 : 00 時至次日上午 8 : 00 時和節(jié)假日,不得從事敲、鑿、鋸、鉆等產生嚴重噪聲的 施工。
5 、施工期間應關閉分戶門,不得在公共走道堆放建筑材料。建筑垃圾。應自覺維護小區(qū)公共秩序,不在公共部位亂寫、亂劃、亂畫,保持環(huán)境整潔。建筑垃圾應袋裝化,并按規(guī)定時間運送垃圾,集中在指定地點堆放,搬運材料或垃圾后應負責及時打掃,保持公共部位清潔。
6 、施工人員須住宿的,應確保相鄰業(yè)主或使用人不受妨礙,并按規(guī)定到當?shù)鼐疝k理暫住證。
7 、施工期間,必須掛牌施工,接受相鄰業(yè)主、業(yè)主委員會和甲方的監(jiān)督,對公共區(qū)域(包括門廳、電梯廳、電梯、樓梯、廊道等)應采取必要的防護措施。
8 、施工完成后,應向甲方提供住宅裝修管線布置圖等資料、退還小區(qū)臨時出入證。
9 、
10 、
第四條、違約責任
1 、甲方未按本協(xié)議的約定為乙方辦理相關裝修手續(xù)的,應承擔延誤工時的責任。
甲方不履行管理職責,故意刁難乙方造成
損失的應賠償。
2 、乙方擅自調換裝修施工人員不辦理小區(qū)臨時出入證的,甲方可拒絕其進入小區(qū)從事施工作業(yè),由此造成的損失由乙方自負。
3 、
4 、
5 、
第五條、本協(xié)議在履行中若發(fā)生爭議,各方應協(xié)商解決。協(xié)商不成時,可人民法院提起民事 訴訟。
第六條、本協(xié)議期限: ______ 年 ______ 月 ______ 日至 ______ 年 ______ 月 ______ 日。
第七條、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字蓋章生效。本協(xié)議一式叁份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,一份向小區(qū)業(yè)主委員會備案。
甲方(蓋章):
法定代表人或授權代理人(簽字):
年 月 日
乙方(蓋章):
法定代表人或授權代理人(簽字):
年 月 日