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第1篇 最新工傷調(diào)解協(xié)議書范本
甲方:xx
乙方:xx
身份證 號(hào):36010112
乙方父親:xx
身份證號(hào):36011119621019053x
乙方母親:王某某 身份證號(hào):360111630929052
乙方于xx年6月17日,在甲方木業(yè)廠上班時(shí),因工作失誤,造成右手大拇指受傷,導(dǎo)致“右手拇指末節(jié)甲中段以遠(yuǎn)毀損”,功能部分喪失。雙方均認(rèn)可該次事故為 工傷 。 為了解決雙方的 勞動(dòng)糾紛 ,雙方經(jīng)友好協(xié)商,達(dá)成協(xié)議如下:
一、甲方一次性支付給乙方 工傷待遇 賠償金 4000元。該賠償金包括:①乙方因工傷 停工留薪期 待遇薪金、②生活 護(hù)理費(fèi) 用、③住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、④ 一次性傷殘補(bǔ)助金 、⑤一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、⑥傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、⑦營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、⑧繼續(xù) 醫(yī)療費(fèi)用 、⑨未發(fā)的xx年5、6月份工資、⑩其他因本次事故應(yīng)當(dāng)支付的費(fèi)用。
二、在支付上述費(fèi)用后,甲方不再承擔(dān)其他賠償責(zé)任。乙方亦不得以其他任何理由或情形,要求甲方承擔(dān)任何賠償責(zé)任。
三、自即日起起,乙方自愿解除與甲方的 勞動(dòng)關(guān)系 。
四、乙方住院期間向甲方暫借4000元(出院時(shí)退回417元),用于住院治療期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,該費(fèi)用由甲方承擔(dān)。其他醫(yī)療費(fèi)用已在本協(xié)議第一條中的賠償金中作出補(bǔ)償。
五、如有:①甲方不按照本協(xié)議第一條約定支付賠償金、②乙方不遵照本協(xié)議第二條履行之情形出現(xiàn),視為違約,由違約方向?qū)Ψ街Ц哆`約金3000元。
六、本協(xié)議是雙方真實(shí)意思的表示,雙方均認(rèn)可沒有欺詐、脅迫、引誘或趁人之危等不誠(chéng)實(shí)信用之情形。
七、本協(xié)議自雙方簽字、蓋章后生效。
八、本協(xié)議一式兩份,雙方各持一份。
甲 方: 乙方: (蓋 章) (簽 名) 簽訂日期: xx年8月14日 xx年8月14日
第2篇 工傷調(diào)解協(xié)議書
工傷調(diào)解協(xié)議書一
甲方(工人):
______________________________________________________________________________________________________________________乙方(單位):
甲方于2014年10月16日在乙方工廠(郫縣團(tuán)結(jié)鎮(zhèn)石橋村村委會(huì)旁)上班期間,不慎發(fā)生工傷,經(jīng)鑒定致殘等級(jí)為三級(jí),鑒于雙方對(duì)相關(guān)的國(guó)家法律法規(guī),是否屬于工傷及其處理結(jié)果均已經(jīng)清楚的了解。為解決甲方工傷事宜,甲乙雙方考慮在此過程中各方的過錯(cuò)責(zé)任,經(jīng)平等友好協(xié)商,依據(jù)有關(guān)法律規(guī)定,達(dá)成協(xié)議如下:
一、賠償金額
1.甲、乙雙方一致確認(rèn):乙方于本協(xié)議簽定日之前已經(jīng)支付甲方醫(yī)療費(fèi),住院期間伙食補(bǔ)助費(fèi)、住宿費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、交通費(fèi)用______________大寫(:__________________元整)。
2.在本協(xié)議第一條第1項(xiàng)確認(rèn)各項(xiàng)費(fèi)用的基礎(chǔ)上,甲、乙雙方同意:乙方再支付甲方下列各項(xiàng)賠償金,包括但不限于一次性傷殘補(bǔ)助金、傷殘津貼、生活護(hù)理費(fèi)、一次性醫(yī)療補(bǔ)償金、輔助器具費(fèi)、停工留薪工資、后續(xù)康復(fù)醫(yī)療費(fèi)用及其他因本次事故應(yīng)當(dāng)支付的費(fèi)用,共計(jì)人民幣:550000元整(大寫:伍拾伍萬元整)
3.鑒于乙方已為甲方購(gòu)買了意外傷害保險(xiǎn)(保單號(hào)_______________)因此上述第2條中的賠償費(fèi)用總額扣除意外傷害保險(xiǎn)賠付給甲方的保險(xiǎn)賠償金,在甲方收到意外傷害保險(xiǎn)賠償金額后,乙方將在最后一次付款中,在支付給甲方的賠償款中扣除相應(yīng)款項(xiàng)。
二、支付方式及期限
(備注:賠償金額550000元,乙方選擇分期支付)
1.乙方于______年___月___日前支付人民幣_(tái)_____萬元(大寫:_______________元整);如果乙方違約未按時(shí)支付,乙方將支付甲方違約金_______,且甲方將有權(quán)提起訴訟。
2.乙方于______年___月___日前支付人民幣_(tái)_____萬元(大寫:_________________________元整);如果乙方違約未按時(shí)支付,乙方將支付甲方違約金_______,且甲方將有權(quán)提起訴訟。
3.乙方于______年___月___日前支付人民幣_(tái)_____萬元(大寫:_________________________元整);如果乙方違約未按時(shí)支付,乙方將支付甲方違約金_______,且甲方將有權(quán)提起訴訟。
乙方通過銀行轉(zhuǎn)賬方式向甲方支付上述款項(xiàng),甲方指定收款賬戶如下:
戶名:______________開戶行:___________________________收款賬戶:__________________________________________________
三、自本協(xié)議簽訂之日起,甲方自愿放棄向乙方主張賠償差額的權(quán)利。
四、自本協(xié)議簽訂之日起,甲方自愿與乙方解除勞動(dòng)關(guān)系,乙方不再另外支付甲方任何因解除勞動(dòng)關(guān)系所產(chǎn)生的費(fèi)用。
五、自本協(xié)議簽訂之日起,甲方自愿放棄基于雙方勞動(dòng)關(guān)系發(fā)生、解除所產(chǎn)生的各項(xiàng)權(quán)利。
六、乙方如果未按規(guī)定(第二項(xiàng):支付方式及支付期限)向甲方支付賠償款,甲方有權(quán)提起訴訟相關(guān)事宜并要求賠償違約金。
七、自本協(xié)議簽訂之日起,甲、乙雙方終結(jié)有關(guān)工傷事故賠償問題的一切權(quán)利義務(wù)關(guān)系,甲方以及甲方親屬不得以任何方式(包括但不限于向勞動(dòng)部門、仲裁機(jī)構(gòu)以及人民法院)另行向乙方主張任何權(quán)利,乙方也不再承擔(dān)任何糾紛,并且一方放棄追究另一方的一切法律責(zé)任。
八、本協(xié)議是雙方真實(shí)意思的表示,不存在任何欺詐、脅迫、引誘等不誠(chéng)實(shí)信用的情形,甲乙雙方自愿遵守履行。
九、本協(xié)議自雙方代表簽字之日起生效。本協(xié)議一式三份,雙方各執(zhí)一份,由甲方向有關(guān)部門備案一份。
甲方:已方(單位):
身份證:法定代表人:
工傷調(diào)解協(xié)議書二
甲方:xxx有限公司,地址:xxx工業(yè)園xxxx廠
乙方:xxx,男,身份證號(hào)碼:xxxxxxxxxxxxxxxx,住址:xxxxxxxxxxxxx
甲、乙雙方現(xiàn)因乙方在xxxxxx廠工作期間發(fā)生工傷事故的賠償問題,經(jīng)xxx人民調(diào)解委員會(huì)調(diào)解,雙方在自愿、平等協(xié)商一致的情況下達(dá)成如下協(xié)議:
一、乙方于2014年2月20日在甲方公司工作過程中發(fā)生工傷,致使乙方左足第一個(gè)及第二個(gè)腳趾斷裂,后甲方及時(shí)將乙方送往xxx醫(yī)院接受治療,治療期間甲方已支付其在工傷治療期間的一切費(fèi)用(含醫(yī)療費(fèi)),現(xiàn)已愈合出院。
二、現(xiàn)乙方要求甲方就上述工傷事故給予其賠償并提出辭職申請(qǐng)。雙方經(jīng)協(xié)商一致,同意乙方的辭職申請(qǐng),確定與乙方解除勞動(dòng)關(guān)系,并由甲方支付給乙方一次性工傷賠償款(包括后續(xù)醫(yī)療費(fèi)、工傷傷殘補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療和就業(yè)補(bǔ)助金、工傷期間工資、護(hù)理費(fèi)、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)雀黜?xiàng)費(fèi)用)共計(jì)人民幣貳萬玖仟元整(小寫:¥29000.00元),以終結(jié)雙方有關(guān)工傷事故賠償問題的一切權(quán)利義務(wù)關(guān)系,并放棄追究甲方的一切法律責(zé)任。
三、甲方應(yīng)在簽訂本協(xié)議之日一次性向乙方支付上述賠償費(fèi)(以現(xiàn)金支付)。
四、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字之日起生效。自簽訂本協(xié)議之日起,乙方不得就上述賠償問題另行主張任何權(quán)利,甲方也不再承擔(dān)任何義務(wù)。如乙方違背上述約定給甲方造成損失,甲方將依法追究乙方賠償責(zé)任。
五、本協(xié)議一式三份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,xxxx人民調(diào)解委員會(huì)存一份,均具有同等法律效力。
甲方(蓋章、簽字):乙方(簽字按手模):
調(diào)解人:
xxxx人民調(diào)解委員會(huì)2014年6月3日
第3篇 最新工傷調(diào)解協(xié)議書
甲方:xx
乙方:xx
身份證 號(hào):
乙方父親:
身份證號(hào):
乙方母親:
乙方于________年____月____日,在甲方木業(yè)廠上班時(shí),因工作失誤,造成右手大拇指受傷,導(dǎo)致“右手拇指末節(jié)甲中段以遠(yuǎn)毀損”,功能部分喪失。雙方均認(rèn)可該次事故為 工傷 。為了解決雙方的 勞動(dòng)糾紛 ,雙方經(jīng)友好協(xié)商,達(dá)成協(xié)議如下:
一、甲方一次性支付給乙方 工傷待遇 賠償金 4000元。該賠償金包括:
①乙方因工傷 停工留薪期 待遇薪金、②生活 護(hù)理費(fèi) 用、③住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、④ 一次性傷殘補(bǔ)助金 、⑤一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、⑥傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、⑦營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、⑧繼續(xù) 醫(yī)療費(fèi)用 、⑨未發(fā)的________年5、____月份工資、⑩其他因本次事故應(yīng)當(dāng)支付的費(fèi)用。
二、在支付上述費(fèi)用后,甲方不再承擔(dān)其他賠償責(zé)任。乙方亦不得以其他任何理由或情形,要求甲方承擔(dān)任何賠償責(zé)任。
三、自即日起起,乙方自愿解除與甲方的 勞動(dòng)關(guān)系 。
四、乙方住院期間向甲方暫借4000元(出院時(shí)退回417元),用于住院治療期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,該費(fèi)用由甲方承擔(dān)。其他醫(yī)療費(fèi)用已在本協(xié)議第一條中的賠償金中作出補(bǔ)償。
五、如有:①甲方不按照本協(xié)議第一條約定支付賠償金、②乙方不遵照本協(xié)議第二條履行之情形出現(xiàn),視為違約,由違約方向?qū)Ψ街Ц哆`約金3000元。
六、本協(xié)議是雙方真實(shí)意思的表示,雙方均認(rèn)可沒有欺詐、脅迫、引誘或趁人之危等不誠(chéng)實(shí)信用之情形。
七、本協(xié)議自雙方簽字、蓋章后生效。
八、本協(xié)議一式兩份,雙方各持一份。
甲方:乙方:(蓋章)(簽名)
________年____月____日________年____月____日
第4篇 工傷調(diào)解協(xié)議書范本
甲方:xx
乙方:xx
身份證號(hào):
乙方父親:
身份證號(hào):
乙方母親:王某某 身份證號(hào):
乙方于xx年6月17日,在甲方木業(yè)廠上班時(shí),因工作失誤,造成右手大拇指受傷,導(dǎo)致“右手拇指末節(jié)甲中段以遠(yuǎn)毀損”,功能部分喪失。雙方均認(rèn)可該次事故為工傷。 為了解決雙方的勞動(dòng)糾紛,雙方經(jīng)友好協(xié)商,達(dá)成協(xié)議如下:
一、甲方一次性支付給乙方工傷待遇賠償金4000元。該賠償金包括:①乙方因工傷停工留薪期待遇薪金、②生活護(hù)理費(fèi)用、③住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、④一次性傷殘補(bǔ)助金、⑤一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、⑥傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、⑦營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、⑧繼續(xù)醫(yī)療費(fèi)用、⑨未發(fā)的xx年5、6月份工資、⑩其他因本次事故應(yīng)當(dāng)支付的費(fèi)用。
二、在支付上述費(fèi)用后,甲方不再承擔(dān)其他賠償責(zé)任。乙方亦不得以其他任何理由或情形,要求甲方承擔(dān)任何賠償責(zé)任。
三、自即日起起,乙方自愿解除與甲方的勞動(dòng)關(guān)系。
四、乙方住院期間向甲方暫借4000元(出院時(shí)退回417元),用于住院治療期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,該費(fèi)用由甲方承擔(dān)。其他醫(yī)療費(fèi)用已在本協(xié)議第一條中的賠償金中作出補(bǔ)償。
五、如有:①甲方不按照本協(xié)議第一條約定支付賠償金、②乙方不遵照本協(xié)議第二條履行之情形出現(xiàn),視為違約,由違約方向?qū)Ψ街Ц哆`約金3000元。
六、本協(xié)議是雙方真實(shí)意思的表示,雙方均認(rèn)可沒有欺詐、脅迫、引誘或趁人之危等不誠(chéng)實(shí)信用之情形。
七、本協(xié)議自雙方簽字、蓋章后生效。
八、本協(xié)議一式兩份,雙方各持一份。
甲 方: 乙方: (蓋 章) (簽 名) 簽訂日期: xx年8月14日 xx年8月14日
第5篇 工傷調(diào)解協(xié)議書模板錦集
工傷調(diào)解協(xié)議書
甲方: 公司 乙方: 身份證號(hào):
為了解決乙方工傷事宜,根據(jù)《勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解仲裁法》第四條“發(fā)生勞動(dòng)爭(zhēng)議,勞動(dòng)者可以與用人單位協(xié)商,也可以請(qǐng)工會(huì)或者第三方共同與用人單位協(xié)商,達(dá)成和解協(xié)議”和《工傷保險(xiǎn)條例》的相關(guān)規(guī)定規(guī)定,雙方方本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則,經(jīng)充分協(xié)商達(dá)成協(xié)議如下:
一、乙方被甲方聘為職工, 年 月 日乙方在工作時(shí)因自己不慎 受傷。乙方經(jīng)治療現(xiàn)在已經(jīng)花費(fèi)住院費(fèi) 元、醫(yī)院收據(jù) 元、生活補(bǔ)助 元、護(hù)理費(fèi) 元、交通費(fèi) 元,共計(jì) 元,上述款項(xiàng)已由甲方全部支付。
二、乙方同意對(duì)沒有完成的治療事項(xiàng)自己負(fù)責(zé)。
三、甲乙雙方一致同意:由甲方一次性賠償給乙方工傷期間工資、交通食宿費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)以及本協(xié)議簽訂后的后續(xù)治療中發(fā)生的掛號(hào)費(fèi)、住院費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)、交通食宿費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金、傷殘津貼、生活護(hù)理費(fèi)、輔助器具費(fèi)、就業(yè)補(bǔ)助金等各項(xiàng)費(fèi)用共計(jì) 元整;該款于本協(xié)議簽訂 日內(nèi)一次性付清。
四、乙方領(lǐng)取上述各項(xiàng)費(fèi)用后,雙方勞動(dòng)關(guān)系即為解除,雙方不存在因勞動(dòng)關(guān)系解除而產(chǎn)生的糾紛,因勞動(dòng)關(guān)系解除而產(chǎn)生的相應(yīng)權(quán)利已經(jīng)包含在第三項(xiàng)中。
五、乙方領(lǐng)取上述各項(xiàng)款項(xiàng)后,乙方自愿放棄其他各項(xiàng)權(quán)利,關(guān)于本次工傷賠償及勞動(dòng)關(guān)系解除全部解決完畢,以后互不相擾。
六、乙方自愿放棄基于雙方勞動(dòng)關(guān)系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的其他各項(xiàng)權(quán)利。
七、以上協(xié)議的達(dá)成,完全出于甲乙雙方的自愿,是真實(shí)意思的表示,不存在威脅等情況。本協(xié)議經(jīng)雙方簽字生效,任何一方均不得以任何理由進(jìn)行翻悔。本協(xié)議一式肆份,雙方各持一份,見證人留存兩份。
甲 方:
乙 方:
見證人:
年 月 日
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