- 目錄
第1篇 城鎮(zhèn)定點醫(yī)療機構服務協(xié)議
甲方：________縣醫(yī)療保險事業(yè)處
乙方：________________
為保證廣大城鎮(zhèn)參保人員享受基本醫(yī)療服務，促進社會保障及衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，按照勞動和社會保障部、衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局頒發(fā)的《關于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理暫行辦法的通知》有關規(guī)定，甲方確定乙方為基本醫(yī)療保險傳染病定點醫(yī)療機構，簽訂如下協(xié)議：
第一章總則
第一條甲乙雙方應認真貫徹國家、省的有關規(guī)定和________市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定及各項配套規(guī)定。
第二條甲乙雙方應教育參保人員和醫(yī)務工作者自覺遵守醫(yī)療保險的各項規(guī)定;甲乙雙方有權向對方提出合理化建議;有權檢舉和投訴對方工作人員的違規(guī)行為。
第三條乙方依據國家有關法律、法規(guī)及本協(xié)議為參保人員提供基本醫(yī)療服務，加強內部管理，制定執(zhí)行基本醫(yī)療保險政策法規(guī)的相應措施，為參保人員就醫(yī)提供方便;乙方必須有一名院級領導負責基本醫(yī)療保險工作，并配備專(兼)職管理人員，與醫(yī)療保險經辦機構共同做好定點醫(yī)療服務管理工作;乙方有責任為甲方提供與基本醫(yī)療保險有關的材料和數據;甲方如需查看參保人員病歷及有關資料、詢問當事人等，乙方應予以合作。
第四條甲方應及時向乙方提供與乙方有關的參保人員名單及相關資料，及時向乙方通報基本醫(yī)療保險政策和管理制度、操作規(guī)程的變化情況。
第五條本協(xié)議簽訂后，乙方在本單位顯要位置懸掛甲方統(tǒng)一制作的定點醫(yī)療機構標牌，設置“基本醫(yī)療保險政策宣傳欄”和“基本醫(yī)療保險投訴箱”，將基本醫(yī)療保險的主要政策規(guī)定和本協(xié)議的重點內容向參保人員公布。
第二章就診
第六條乙方在診療過程中應嚴格執(zhí)行首診負責制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，不斷提高醫(yī)療質量。
第七條乙方應堅持“以病人為中心”的服務準則，熱心為參保人員服務;參保人員投訴乙方工作人員態(tài)度惡劣的，乙方應認真查實，如情況屬實，按照有關規(guī)定嚴肅處理。
第八條參保人員在乙方就診發(fā)生經醫(yī)療事故鑒定委員會確認為醫(yī)療事故后應通知甲方。
第九條乙方在參保人員就診時應認真進行身份和證件識別。
甲方：________縣醫(yī)療保險事業(yè)處(簽章)乙方：________________(簽章)
法人代表：________________(簽名) 法人代表：________________(簽名)
簽訂日期：________年________月________日
第2篇 委托養(yǎng)老機構服務協(xié)議
甲方(養(yǎng)老機構)
法定代表人：職務：
住所：編碼：
聯系電話：電子郵箱：
乙方(入住老年人)
姓名：性別：年齡：
居民身份證號：
家庭住址：
聯系電話：電子郵箱：
乙方監(jiān)護人
(屬于限制行為能力或者無民事行為能力的入住老年人，須由監(jiān)護人簽字確認)
姓名：與乙方關系：
居民身份號碼：
家庭住址：
聯系電話：電子郵箱：
丙方
丙方作為入住老人的：
□付款義務人□連帶責任保證人□聯系人□代理人□其他
丙方為個人的：
姓名：與乙方關系：
居民身份號碼：聯系電話：
經常居住地地址：
通訊地址：xx編碼：
工作單位：電子郵箱：
丙方為單位的：
單位名稱：
法定代表人(或負責人)：
通訊地址：xx編碼：
聯系人：聯系電話：
傳真號碼：電子郵箱：
通用條款
鑒于：
甲方是依法成立的養(yǎng)老機構，能夠提供個人生活照料、康復護理、精神慰藉、文化娛樂等養(yǎng)老服務
乙方或乙方監(jiān)護人經實地考察甲方，自愿入住甲方(養(yǎng)老機構名稱)，接受甲方提供的專業(yè)養(yǎng)老服務，并向甲方支付相應費用
乙方或乙方監(jiān)護人授權丙方作為乙方在緊急情況下的代理人、聯系人，代為處理乙方或乙方監(jiān)護人在本合同項下的相關事務，丙方同意接受乙方或乙方監(jiān)護人授權。
為了營造溫馨、舒適、安全的生活環(huán)境，滿足老年人'老有所養(yǎng)、老有所樂'的需要，切實保障老年人的合法權益，同時明確各自的權利義務，甲、乙、丙三方依據《中華人民共和國老年人權益保障法》《養(yǎng)老機構管理辦法》等法律規(guī)范，本著誠實信用的原則，經過友好協(xié)商，就甲方向乙方提供養(yǎng)老服務事宜，自愿達成以下合同條款，供各方遵照履行。
第一條服務地點及服務設施
甲方提供養(yǎng)老服務的地點為：(寫明養(yǎng)老機構的具體門牌號)。
乙方或乙方監(jiān)護人選擇入住的房間類型為(在以下幾種情況中選擇一種)：
單間②雙人間③三人間④多人間(四人以上，含四人)⑤其他。
乙方或乙方監(jiān)護人選擇的具體房間為：。
乙方或乙方監(jiān)護人基于正當理由要求調整房間的，甲方在條件許可的范圍內應盡量滿足。
涉及房間變化，需要相應調整費用的，還應由各方協(xié)商一致書面確認后同時調整，如各方不能達成一致書面確認，則仍依本合同約定房間履行。
甲方提供的服務設施除了住宿的房屋，還包括房間內設施及公共設施，具體明細見本合同附件《設施設備清單》。
第二條服務內容
根據乙方提供的《體檢報告》(見本合同附件)及甲方對乙方進行護理等級的評價，經甲方與乙方或乙方監(jiān)護人、丙方商定，甲方向乙方提供的護理等級和服務項目詳見本合同附件《護理等級與服務項目》。
在本合同履行過程中，乙方或乙方監(jiān)護人如果選擇《護理等級與服務項目》以外的其他服務項目，經甲、乙(乙方監(jiān)護人)、丙三方協(xié)商一致后另行簽署書面補充協(xié)議確定。
甲方向乙方提供的服務應當符合國家、行業(yè)或地方強制性標準。
第三條收費標準及費用的支付
養(yǎng)老服務費用
甲方提供的各種服務項目的收費標準和收費依據應以方式進行公示，并作為本合同附件。
根據本合同
第一條、第二條乙方所選擇的房間及服務項目，乙方入住甲方的養(yǎng)老服務費為每月元，其中包括。
乙方接受甲方除本合同約定外的其他項目服務的，應根據甲方公示的收費標準或者補充合同的約定交納費用。
甲方每月向乙方或乙方監(jiān)護人、丙方提供《個人費用明細表》，乙方或乙方監(jiān)護人、丙方應簽字確認。
乙方或乙方監(jiān)護人、丙方如有異議，可在收到《個人費用明細表》后7日內書面提出，甲方應做出書面說明。
對于雙方無爭議費用金額應按照本合同約定時間支付，乙方或乙方監(jiān)護人、丙方不得以異議費用拒絕支付其他費用，否則按本合同第條約定處理。
乙方或乙方監(jiān)護人支付養(yǎng)老服務費的時間為，支付方式為。
甲方在收到款項后應向付款人開具等額收費憑證。
押金(合同中有押金約定的適用本條，無押金約定的不適用本條)
本合同簽署生效后日內，乙方或乙方監(jiān)護人應向甲方支付押金，押金金額為：。
該押金可用于抵扣欠付的養(yǎng)老服務費用、違約金、賠償金以及出現突發(fā)情況救治時需支付給醫(yī)院的押金及相關費用等。
合同期限內因情形出現押金不足時，乙方或乙方監(jiān)護人應在接到甲方通知之日起日內補足。
押金不計利息□押金計利息□計息標準為：。
甲方不得將押金挪作它用，在合同到期或合同提前終止、解除時，扣除應結清的相關費用后應于返還乙方或乙方監(jiān)護人。
第四條合同期限及合同期滿的處理
經協(xié)商，確定本合同期限為年(月)，自年月日起，至年月日(該日為合同到期日)止。
合同期滿前30日，乙方或乙方監(jiān)護人可申請續(xù)簽合同，也可由丙方代為申請續(xù)簽。
續(xù)簽的養(yǎng)老服務合同內容應當由甲方、乙方或乙方監(jiān)護人、丙方協(xié)商確定。
如果乙方或乙方監(jiān)護人未在合同期限屆滿前30日提出續(xù)簽合同，或者乙方或乙方監(jiān)護人雖在合同期限屆滿前30日提出續(xù)簽合同申請，但各方未就合同續(xù)簽達成一致，乙方應于合同到期日搬離甲方，辦理離院手續(xù)并結清所有費用。
第五條甲方的權利、義務
甲方的權利
按照本合同約定收取相關費用。
制訂、修改養(yǎng)老機構的管理制度并按照公示的管理制度對乙方進行管理。
為了乙方的健康和安全，在乙方出現緊急情況時，有權在通知乙方監(jiān)護人或丙方的同時，采取必要的處置措施，包括但不限于轉送醫(yī)療機構，由此產生的費用由乙方或乙方監(jiān)護人或丙方承擔。
有權依照本合同約定及法律規(guī)定解除合同。
甲方的義務
按合同約定向乙方提供符合服務質量標準的養(yǎng)老服務。
按合同約定提供各項服務設施，確保服務場所、設施符合國家、行業(yè)或地方強制性標準。
保證從事醫(yī)療、康復、社會工作等服務的專業(yè)技術人員持有關部門頒發(fā)的專業(yè)技術等級證書上崗，保證養(yǎng)老護理人員接受專業(yè)技能培訓，能夠滿足崗位職責要求。
在提供服務過程中，尊重乙方，盡力合理地保障乙方的人格尊嚴和人身、財產安全。
當乙方發(fā)生緊急情況時及時通知乙方監(jiān)護人、丙方或者其他緊急情況聯系人在乙方突發(fā)危重疾病時，及時通知乙方監(jiān)護人、丙方或者其他緊急情況聯系人并轉送醫(yī)療機構救治發(fā)現老年人為疑似傳染病病人或者精神障礙患者時，依照傳染病防治、精神衛(wèi)生等相關法律法規(guī)的規(guī)定處理。
為乙方組織定期體檢，建立個人檔案。
保存乙方的入住登記表、體檢報告等健康資料以及日常經費開支情況等個人信息，建立各類信息資料檔案的保管和使用制度，除向乙方、乙方監(jiān)護人、丙方和其他有權部門(公安局、檢察院、法院、養(yǎng)老服務行業(yè)主管機關因辦案、監(jiān)督、檢查需要)提供查閱、允許復制外，不得對外透露。
允許乙方監(jiān)護人、丙方及經乙方許可的親屬和其他人員探視乙方并提供方便，但不得影響甲方對于乙方正常服務或管理，否則甲方有權拒絕。
在解散清算前，依法妥善安置乙方。
接受乙方、乙方監(jiān)護人、丙方的合理建議和監(jiān)督。
第六條乙方及乙方監(jiān)護人的權利、義務
乙方的權利
按照約定的服務項目獲得甲方提供的符合服務標準的養(yǎng)老服務。
對甲方的服務有批評建議的權利。
對自身的健康狀況、費用支出、入院記錄等有知情權，有權查閱、復印甲方為其建立的個人檔案。
有權了解提供服務的人員是否經過專業(yè)培訓，是否具備相應資質，有權要求甲方更換未經專業(yè)培訓或不具備相應資質或提供服務不合格的人員。
享有隱私權，人格尊嚴和人身、財產安全不受非法侵害。
在突發(fā)急病的情況下有權獲得及時、必要的醫(yī)療幫助。
乙方監(jiān)護人的權利
對甲方的服務有批評建議的權利。
對乙方的健康狀況、費用支出、入院記錄等有知情權，有權查閱、復印甲方為乙方建立的個人檔案。
有權了解提供服務的人員是否經過專業(yè)培訓，是否具備相應資質，有權要求甲方更換未經專業(yè)培訓或不具備相應資質或提供服務不合格的人員。
對乙方有探視權，但不得影響甲方對于乙方正常服務或管理。
遇緊急情況，包括但不限于乙方走失、身體健康狀況出現緊急情況時，有權及時從甲方得到相關信息。
乙方的義務
如實告知甲方本人的健康狀況、藥品使用情況等信息，并如實填寫《健康狀況自我陳述書》。
配合甲方做好持續(xù)評估，確認照護等級配合甲方定期參加體檢。
配合甲方管理，并遵守甲方的管理制度，愛護甲方提供的各項服務設施。
與其他入住老年人和諧相處。
在接收甲方提供的養(yǎng)老服務期間，因疾病出現診療情形，應在治療期間遵守醫(yī)囑，配合治療。
按照約定自行或與丙方共同支付養(yǎng)老服務費及相關費用。
入住期間損壞甲方設施設備的，應當按照《設施設備清單》上標明的價格賠償甲方損失。
配合甲方提供的符合合同約定、法律規(guī)定的養(yǎng)老服務。
乙方監(jiān)護人的義務
入住前要如實向甲方反映乙方的情況，如脾氣秉性、家庭成員、既往病史、健康狀況和藥品使用情況等，協(xié)助乙方如實填寫《健康狀況自我陳述書》。
勸導乙方入住后要自覺遵守養(yǎng)老機構的規(guī)章制度，接受管理，愛護甲方提供的各項服務設施。
勸導乙方與其他入住老年人和諧相處。
勸導乙方在接收甲方提供的養(yǎng)老服務期間，因疾病出現診療情形，應在治療期間遵守醫(yī)囑，配合治療。
按照約定自行或與丙方共同支付養(yǎng)老服務費及相關費用。
經常與乙方溝通，保持聯絡，滿足乙方的精神需求。
及時協(xié)助甲方處理乙方出現的緊急情況。
家庭及單位地址、聯系方式變更時，應及時通知甲方。
對乙方造成甲方或第三方人身和財產損失承擔賠償責任。
乙方在養(yǎng)老機構去世的，應及時進行善后處理并支付相關費用。
第七條丙方的權利、義務
丙方的權利
對乙方的身體健康狀況、享受服務情況等有知情權。
有權查閱、復制乙方在甲方的檔案資料。
遇本合同約定的緊急情況，有權及時從甲方得到相關信息。
對乙方有探視權，但不得影響甲方對于乙方正常服務或管理。
在本合同約定的緊急情況下有權代理乙方處理相關事宜。
丙方的義務
經常與乙方溝通，保持聯絡，滿足乙方的精神需求。
家庭或者單位地址、聯系方式變更時，應及時通知甲方。
及時協(xié)助甲方處理乙方出現的緊急情況。
第八條陳述與保證
甲方保證為依照法律、行政法規(guī)設立并依法登記的養(yǎng)老機構，具有提供本合同約定的養(yǎng)老服務的資格和能力。
乙方或乙方監(jiān)護人保證乙方不屬于精神病、甲類或乙類傳染性疾病等不符合入住養(yǎng)老機構疾病的老年人。
乙方或乙方監(jiān)護人、丙方保證向甲方提供乙方在本協(xié)議簽署前一個月內在甲方所在地二級甲等以上醫(yī)院進行體檢的《體檢報告》(體檢項目包括：精神健康狀況、傳染性疾病及養(yǎng)老機構要求的其他體檢項目等)(作為本合同附件)。
乙方或乙方監(jiān)護人、丙方保證向甲方提供的乙、丙方共同簽字的《健康狀況自我陳述書》(作為本協(xié)議附件)是真實的，沒有任何虛假或隱瞞。
第九條合同的變更和解除
合同的變更
根據乙方健康狀況的變化，甲方可以提出變更服務方案，并以書面形式通知乙方或乙方監(jiān)護人及丙方，經甲、乙或乙方監(jiān)護人、丙三方協(xié)商一致，簽署補充協(xié)議。
乙方或乙方監(jiān)護人、丙方收到甲方變更服務方案的書面通知后日內既不確認又不提出異議，但乙方實際接受甲方提供的相應服務的，視為甲、乙或乙方監(jiān)護人、丙三方就合同約定的服務項目的變更達成了一致，乙方或乙方監(jiān)護人有義務按照新的服務項目支付相應的服務費用。
如果根據乙方健康狀況的變化，不調整服務項目將導致乙方的健康安全無法保障的，甲方提出變更的服務方案后，乙方或乙方監(jiān)護人既不同意，也不接受實際服務，甲方和乙方或乙方監(jiān)護人均有權解除本合同。
當與甲方日常管理、服務直接相關的物價指數變動幅度超過10%時，甲方有權適當調整收費標準，并將價格調整的通知在調價前30日內以書面形式通知乙方或乙方監(jiān)護人及丙方。
乙方或乙方監(jiān)護人對價格調整有異議的，可在收到通知后15日內以書面形式提出解除合同乙方或乙方監(jiān)護人雖有異議但要求繼續(xù)按照原收費標準履行合同的，甲方有權提出解除合同。
乙方或乙方監(jiān)護人收到通知后15日內不以書面形式提出異議，但拒絕根據調整后的價格支付相關費用的，甲方有權解除合同并按照原收費標準收取已提供服務的費用。
合同的解除
除本合同另有約定外，下列情況下，乙方或乙方監(jiān)護人可以單方解除本合同，并無需承擔違約責任：
(1)甲方提供的服務不符合合同約定，經乙方或乙方監(jiān)護人提出，日內不改正的
(2)因甲方或甲方工作人員的嚴重過錯造成乙方人身或重大財產損害的
(3)乙方因疾病或其他個人原因離院的，但乙方或乙方監(jiān)護人不提出解除本合同而要求保留床位或房間的除外
(4)乙方首次入住日內不適應居住環(huán)境或管理方式的
(5)本合同履行過程中，乙方或乙方監(jiān)護人提前30日書面通知甲方并結清服務費用的。
除本合同另有約定外，下列情況下，甲方可以單方解除本合同，并無需承擔違約責任：
(1)付款人無故拖欠各項費用超過日，經甲方催告后日內仍不交納的，甲方有權解除合同，書面通知乙方搬出養(yǎng)老機構。
乙方或乙方監(jiān)護人在甲方發(fā)出書面解除合同通知后日內仍不搬出的，甲方有權提起訴訟，請求法院確認合同解除。
付款人除應支付拖欠的服務費用、訴訟期間的養(yǎng)老服務費用以外，還應每逾期一天按逾期支付費用金額萬分之向甲方支付違約金。
(2)乙方嚴重違反甲方的規(guī)章制度，造成甲方難以履行對乙方的養(yǎng)老服務，或造成其他入住老人傷害或現實性傷害危險的。
(3)乙方或乙方監(jiān)護人隱瞞重要乙方健康狀況、患有須隔離治療的傳染性疾病或者患有精神疾病等其他不適宜在機構內集中生活的。
(4)發(fā)生不可抗力致甲方不能履行合同的。
(5)甲方因喪失養(yǎng)老機構執(zhí)業(yè)資格等原因暫停、終止服務的。
甲方應當于暫?；蛘呓K止服務60日前向實施許可的民政部門提交老年人安置方案，經批準后方可解除養(yǎng)老機構服務合同。
(6)乙方連續(xù)請假外出超過天(不得少于30天)。
第十條特別約定
突發(fā)疾病或出現事故等緊急情況的處理
乙方在入住期間突發(fā)疾病或身體傷害事故，甲方應及時通知乙方監(jiān)護人、丙方，及時聯系120等醫(yī)療急救機構如需到醫(yī)療機構急救，甲方應派人陪送至醫(yī)療機構。
甲方不能及時聯系上乙方監(jiān)護人、丙方的，應盡早與本合同附件確定的其他聯系人取得聯系，通報情況。
甲方具有醫(yī)療資質的，在乙方生命垂危等緊急情況下應盡到合理診療義務，費用由乙方或乙方監(jiān)護人、丙方承擔。
因乙方發(fā)生緊急情況產生的費用急救費用、治療費用、住院押金等均由乙方或乙方監(jiān)護人負擔。
甲方因此墊付費用的，乙方或乙方監(jiān)護人應及時清償。
乙方去世的善后服務及相關費用
乙方在甲方服務期間去世的，甲方應及時與乙方監(jiān)護人或丙方取得聯系，乙方監(jiān)護人或丙方負責善后處理并承擔相關費用。
無法與乙方監(jiān)護人或丙方取得聯系的，應及時聯系殯儀館，妥善保存遺體，發(fā)生的費用由乙方監(jiān)護人或丙方承擔。
甲方與乙方監(jiān)護人或丙方聯系中斷
因乙方監(jiān)護人或丙方提供的聯系地址、方式不準確或不詳細或變更后未及時通知甲方，或其他客觀原因致使甲方無法與乙方監(jiān)護人或丙方及時聯系，連續(xù)達一個月則視為聯系中斷。
甲方與乙方或乙方監(jiān)護人協(xié)商后，可以重新確定聯系人。
非因甲方原因造成乙方人身、財產損害的，甲方不承擔責任。
乙方具有完全民事行為能力，但拒絕接收甲方提供服務，造成其自身人身、財產損害的，由乙方自行承擔后果。
本合同關于乙方、乙方監(jiān)護人或丙方權利義務的約定，并不免除對乙方有法定贍養(yǎng)義務的其他人的法定責任。
因不可抗力導致本合同無法繼續(xù)履行的，受到不可抗力影響的一方應在不可抗力情形發(fā)生后及時通知合同其他相關方，本合同可依法解除，合同各方不承擔解除合同的責任。
乙方監(jiān)護人或丙方應及時接回并妥善安置乙方。
甲方應提示乙方、乙方監(jiān)護人或丙方重點注意上述特別約定內容，按照乙方、乙方監(jiān)護人或丙方的要求，對上述特別約定內容進行說明，并請乙方、乙方監(jiān)護人或丙方簽字確認：
以上特別約定內容，在甲方提示下，乙方、乙方監(jiān)護人或丙方均已認真閱讀，充分知曉與了解。
特此簽名確認：、)
第十一條違約責任
因甲方及其工作人員的過錯，損害乙方人身或財產權利的，由甲方承擔賠償責任。
甲方服務人員資質不合格、沒有按約定提供服務或者提供的服務不合格，甲方應承擔的違約責任為：。
由此造成乙方人身或財產損失的，甲方還應承擔賠償責任。
甲方或其工作人員侵犯乙方、乙方監(jiān)護人及丙方對甲方提供的養(yǎng)老服務的知情權的，乙方、乙方監(jiān)護人和丙方有權要求甲方改正，造成損失的甲方應承擔賠償責任。
本合同因項解除的，甲方應向乙方或乙方監(jiān)護人支付違約金元。
本合同因項解除的，乙方或乙方監(jiān)護人應向甲方支付違約金元。
因乙方原因造成甲方或第三人人身或財產損失的，乙方、乙方監(jiān)護人應承擔賠償責任。
因乙方原因造成其自身損害的，由乙方、乙方監(jiān)護人自行承擔全部后果和責任。
第十二條糾紛的解決方式及管轄
與本合同有關的或者因本合同引發(fā)的糾紛應盡量協(xié)商解決，協(xié)商解決不成的，應向甲方住所地人民法院提起訴訟解決。
第十三條通知與送達
在本合同首頁中所標明的甲方、乙方、乙方監(jiān)護人和丙方的地址和聯系方式為各方各自有效的通訊地址和聯系方式。
一方變更通訊地址和聯絡方式應及時通知其他各方。
以下情形，視為送達，但受送達人有證據證明其因客觀原因未實際接收到通知的除外：
以特快專遞形式發(fā)送的，已經簽收的，以簽收日為送達日未簽收的，同城自發(fā)送之日起2日視為文件已經送達，異地5日視為送達，境外15日視為送達。
手機短信發(fā)送的，發(fā)出之時即視為送達。
電子郵件自發(fā)出進入收件方郵箱服務器視為送達。
傳真發(fā)送自發(fā)出對方傳真機接收視為送達。
因受送達人通訊地址或其他相關信息錯誤、不詳或發(fā)生變更未及時通知其他各方造成無法送達的，由受送達人自行承擔相關后果。
乙方入住甲方期間，有關本合同的履行事宜甲方應以書面或數據電文形式通知乙方或乙方監(jiān)護人、丙方，由乙方或乙方監(jiān)護人、丙方確認簽收乙方或乙方監(jiān)護人、丙方拒簽的，書面通知在第三方見證下送至收件人地址的視為已通知或已送達，數據電文進入收件人接收系統(tǒng)的視為已通知或已送達。
第十四條當事人協(xié)商一致的其他內容
(約定內容可以另行附頁)
第十五條合同生效及附件
本合同一式份，甲、乙或乙方監(jiān)護人丙方各執(zhí)一份，自各方簽字或蓋章之日生效。
下列文件為本合同附件：
(1)加蓋甲方公章的甲方合法注冊登記文件復印件
(2)乙方、乙方監(jiān)護人、丙方(個人)身份證及戶口本復印件，丙方(單位)加蓋公章的丙方合法注冊登記文件復印件及聯系人信息
(3)二級甲等以上醫(yī)院出具的《體檢報告》(體檢時間在一個月以內)
(4)乙方、乙方監(jiān)護人及丙方簽章的乙方《健康狀況自我陳述書》及《入住登記表》
(5)甲方出具的、經乙方、乙方監(jiān)護人、丙方簽章認可的《老年人能力評估報告》
(6)房間、設備物品表
(7)公共設施、設備表
(8)甲方服務范圍表
(9)乙方、乙方監(jiān)護人、丙方選擇的《護理等級與服務項目》
(10)甲方提供養(yǎng)老服務的各種服務項目的收費標準表
(11)經簽署的《養(yǎng)老機構入住須知》
(12)甲方制定并公示的規(guī)章制度：____________________________
(13)其它聯系人表
(14)其他附件:________________________________________
本合同附件系本合同組成部分，與合同具有同等法律效力。
(本文以下無正文)
[以下無正文，為合同簽署頁]
甲方(公章)
乙方(簽字或蓋章)
乙方監(jiān)護人(簽字、蓋章、按手印)：
丙方(簽字、蓋章)：
簽署日期：
簽署地點：
第3篇 養(yǎng)老機構服務協(xié)議
甲方：
負責人：
住址：
電話：
乙方：
乙方 代理 人
與乙方關系：
住址：
電話：
一、為滿足老年人安度晚年的需要，切實保護協(xié)議雙方的合法權益，為老人營造溫馨、舒適的生活環(huán)境，甲乙雙方遵循《 民法典 》、《 老年人權益保障法 》
及國家其他法律 法規(guī) ，經平等協(xié)商，簽訂本服務協(xié)議。
二、甲方義務：
甲方應配備適合老年人生活起居的基本設施，同時配備與服務規(guī)模相適應的護理服務人員，有完善的管理規(guī)章和服務流程。在老人入住期間，根據老人的身體狀況和家屬要求，按照護理等級，提供相應的照料老人日常生活起居、環(huán)境及個人衛(wèi)生的服務。甲方應根據現有條件和老人的狀況，經常組織老人進行必要的情感交流和社會交往，提供報刊棋牌影視等文化娛樂設施，組織老人開展適當的活動，并幫助老人進行心理調適和處理好老人之間的關系。
一日三餐實行科學配餐，葷素搭配，盡量滿足老人所需的均衡營養(yǎng)及時清掃房間，保持乙方老人生活環(huán)境舒適、潔凈保證飲用開水充足及時清洗乙方換下的衣服至少每月更換清洗床上用品一次。對于介助、介護老人按照護理等級提供相應的洗頭、洗澡或擦身等服務。甲方提供熱水、無繩電話方便老人。
三、乙方義務：
(一)自覺遵守國家法律法規(guī)和甲方的各項規(guī)章制度，接受管理。文明休養(yǎng)，維護公德，老人之間要和睦相處，不能打人、罵人。愛護甲方的財物，節(jié)約用電、用水。損壞甲方設施及私人物品要照價賠償。
(二)遵醫(yī)囑并配合護理。入住老人須配合甲方履行護理義務，還應在患病治療期間遵守醫(yī)囑，配合治療。
(三)及時交納各項費用。對日常清潔衛(wèi)生的費用和疾病治療費用等應隨時結清。
(四)乙方外出時要請假，并應在甲方設定的登記處進行登記或有家屬陪同。
(五)乙方代理人聯系方式變更時應及時通知甲方。因乙方代理人聯系中斷引起的責任，由乙方代理人承擔。
(六)保管好自己的私人物品。貴重物品、大量現金應交甲方服務臺代為保管或儲蓄。
四、入院時乙方代理人須將乙方基本資料、身體自理狀況及脾氣秉性、生活習性、特殊愛好、既往病史、住院史、藥物過敏史等情況如實告知甲方，并完整填寫《入住申請表》。
乙方入住前如已經過體檢，或三個月內曾在醫(yī)院進行檢查或治療的，應向甲方提供體檢報告或醫(yī)院病歷如無相關體檢證明，則乙方代理人確認并保證入住老人未患有傳染性疾病或精神疾病，適合養(yǎng)老院集體居住。乙方入住甲方期間因傳染性疾病或精神疾病所引起的 侵權責任 由乙方代理人承擔。
五、甲方為乙方老人免費提供測體溫、量血壓服務。甲方與簽約的專業(yè)醫(yī)療機構合作可為乙方提供常見病和老年病的診療服務(免出診費)，醫(yī)藥費用由乙方承擔。乙方因受傷或疾病危重需搶救的，乙方代理人委托甲方采取以下_____種措施(選擇)。醫(yī)院的醫(yī)療檢查費用由乙方及代理人承擔。
1、先行送二級以上醫(yī)院或乙方指定醫(yī)院進行搶救，及時通知乙方代理人。
2、先行通知乙方代理人，等候乙方代理人來養(yǎng)老院處理。
乙方代理人在接到通知后應及時趕到或授權，如因乙方代理人懈怠等原因造成病情加重，甲方不承擔責任。
六、乙方老人有老年癡呆或類似癥狀的，為限制民事行為能力人。因限制民事行為能力人使自身或他人造成財產損失或人身傷害需要承擔 民事責任 的，全部由其 監(jiān)護人 承擔。
七、甲方其他責任免除。
1.因不可抗力或老人自身原因(含疾病、并發(fā)癥)造成老人衰老、病情加重甚至身故的，甲方不承擔責任。
2.甲方僅接受乙方代理人的委托，幫助照顧乙方的飲食起居和個人衛(wèi)生。由于養(yǎng)老服務對象群體的特殊性以及生命的自然規(guī)律，老人又是在養(yǎng)老院長期居住，因此，除非甲方有明顯的過錯，或是由甲方提供的設施、服務直接導致的損害結果，否則甲方不承擔責任。
3.乙方老人請假外出或親屬帶乙方老人外出，甲方不承擔乙方外出期間除保管交管物品外的其他責任。
4.未經甲方保管的現金、金銀首飾等貴重物品，如果丟失，甲方不承擔責任。
5.因服用自帶藥品、食品或使用自備物品所造成的不良后果，甲方不承擔責任。
6.因乙方不遵醫(yī)囑、不配合護理并經通報代理人知曉，造成甲方無法履行義務的，甲方不承擔責任。
八、雙方安全義務：
1.對于潛在的危險和可能造成老人傷害的，甲方有告知和警示的義務。
2.甲方在樓前設置值班，外人入內均需登記。
3.乙方不得擅自在房間內裝置其他設備，不得使用電爐、油爐等危險用品，電熱毯、電吹風等自備電器要經甲方允許后在確保安全的條件下使用。
4.乙方認為自身安全受到他人威脅或對于某種器材或設備的使用方法不明時，須向甲方及時說明并服從甲方的安排與指導，否則甲方對可能的傷害或損失不承擔責任。
5.乙方突發(fā)傳染性疾病，應聽從甲方安排，并按照行政部門相關法規(guī)執(zhí)行。
6.如乙方身體狀況已超出甲方服務范圍，乙方代理人接甲方通知后應及時聯系轉院或委托甲方協(xié)助轉院。乙方及其代理人要求繼續(xù)留住甲方處的，如因此發(fā)生不良后果，甲方不承擔責任。轉院費用由乙方承擔。
九、乙方需向甲方支付如下費用?；锸迟M、 護理費 等費用可以隨物價上漲及乙方護理等級的改變而作相應的調整。收費調整時，甲方須提前一個月通知乙方代理人。乙方所用的醫(yī)藥費用，按實際發(fā)生額隨時收取。按月計算的費用以半個月為結算單位：不足半個月按半個月結算，超過半個月按一個月結算。老人臨終服務費用為_____元/人。
1、一次性入住費_____元。
2、床位費、伙食費、護理費三項合計每月_____元。支付方式：__________
3、醫(yī)療備用金_____元。
4、空調取暖費_____元。
5、電費(指自帶家用電器并經甲方同意)根據家電功率核定每月_____元。
6、預交小額支出備用金_____元。
首次交納款項合計大寫人民幣：__________
十、本協(xié)議執(zhí)行期間為：__________年_____月_____日至__________年_____月_____日。協(xié)議期滿時雙方要結清所有費用。協(xié)議期滿結清費用后，雙方的權利和義務隨之消滅。乙方需繼續(xù)入住的，經雙方協(xié)商，重新簽訂協(xié)議。協(xié)議期間乙方身故的，本協(xié)議自然終止。
十一、如出現以下情況甲方可單方解除協(xié)議。協(xié)議解除后，甲方應按規(guī)定退還尚未發(fā)生但已預交的費用。
1、甲方認為乙方的身體狀況超出了甲方的護理能力
2、乙方患傳染病、精神病等不適合群居的疾病
3、乙方有過度暴力、自殘、 盜竊 、詐騙傾向或其他嚴重不良嗜好，并有多名老人投訴
4、乙方涉嫌 刑事犯罪 損害社會公共利益
5、乙方未按時繳納有關費用或 賠償金
6、乙方不遵守甲方規(guī)章，對甲方工作產生嚴重干擾。
十二、乙方如住院治療或甲方違反本協(xié)議中的甲方義務，乙方可解除協(xié)議。
協(xié)議解除后，甲方應退還乙方尚未發(fā)生但已預交的費用。如乙方因其他原因 解除合同 ，除醫(yī)療備用金外，已交費用不予退還。
十三、雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生糾紛時，由當事人協(xié)商解決。協(xié)商不成的，應依法向甲方所在地人民法院提起 訴訟 。
十四、本協(xié)議正本一式二份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具同等效力。本協(xié)議未盡事宜，由雙方協(xié)商，另訂補充條款。
甲方：
法定代表人：
乙方：
乙方代理人：
__________年_____月_____日
第4篇 定點醫(yī)療機構服務協(xié)議
甲方：________縣醫(yī)療保險事業(yè)處
乙方：________________
為保證廣大城鎮(zhèn)參保人員享受基本醫(yī)療服務，促進社會保障及衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，按照勞動和社會保障部、衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局頒發(fā)的《關于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理暫行辦法的通知》有關規(guī)定，甲方確定乙方為基本醫(yī)療保險傳染病定點醫(yī)療機構，簽訂如下協(xié)議：
第一章總則
第一條甲乙雙方應認真貫徹國家、省的有關規(guī)定和________市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定及各項配套規(guī)定。
第二條甲乙雙方應教育參保人員和醫(yī)務工作者自覺遵守醫(yī)療保險的各項規(guī)定;甲乙雙方有權向對方提出合理化建議;有權檢舉和投訴對方工作人員的違規(guī)行為。
第三條乙方依據國家有關法律、法規(guī)及本協(xié)議為參保人員提供基本醫(yī)療服務，加強內部管理，制定執(zhí)行基本醫(yī)療保險政策法規(guī)的相應措施，為參保人員就醫(yī)提供方便;乙方必須有一名院級領導負責基本醫(yī)療保險工作，并配備專(兼)職管理人員，與醫(yī)療保險經辦機構共同做好定點醫(yī)療服務管理工作;乙方有責任為甲方提供與基本醫(yī)療保險有關的材料和數據;甲方如需查看參保人員病歷及有關資料、詢問當事人等，乙方應予以合作。
第四條甲方應及時向乙方提供與乙方有關的參保人員名單及相關資料，及時向乙方通報基本醫(yī)療保險政策和管理制度、操作規(guī)程的變化情況。
第五條本協(xié)議簽訂后，乙方在本單位顯要位置懸掛甲方統(tǒng)一制作的定點醫(yī)療機構標牌，設置“基本醫(yī)療保險政策宣傳欄”和“基本醫(yī)療保險投訴箱”，將基本醫(yī)療保險的主要政策規(guī)定和本協(xié)議的重點內容向參保人員公布。
第二章就診
第六條乙方在診療過程中應嚴格執(zhí)行首診負責制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，不斷提高醫(yī)療質量。
第七條乙方應堅持“以病人為中心”的服務準則，熱心為參保人員服務;參保人員投訴乙方工作人員態(tài)度惡劣的，乙方應認真查實，如情況屬實，按照有關規(guī)定嚴肅處理。
第八條參保人員在乙方就診發(fā)生經醫(yī)療事故鑒定委員會確認為醫(yī)療事故后應通知甲方。
第九條乙方在參保人員就診時應認真進行身份和證件識別。
甲方：________縣醫(yī)療保險事業(yè)處(簽章)乙方：________________(簽章)
法人代表：________________(簽名)法人代表：________________(簽名)
